充血性心力衰竭的心脏再同步化治疗杭州市第一人民医院心内科段徐心脏再同步化治疗介绍所谓心脏再同步化治疗就是运用心脏起博来改善CHF 病人的传导异常，恢复心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能。2002 年，更新的ACC/AHA/NASPE 心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为Ⅱa 级指征1. 心脏失同步化心力衰竭病人由于心肌缺血、纤维化、房室扩大等病理因素，引起心脏电兴奋和电传导异常，并由此导致心脏收缩和舒张失去其正常顺序，即心脏失同步化。心力衰竭导致心脏失同步化，心脏失同步化又反过来进一步加重心力衰竭，两者形成恶性循环。1.1 心房传导阻滞心衰病人由于左房扩大、心肌缺血、心肌纤维化等原因导致房间传导阻滞和房内传导阻滞。无论是房间还是房内传导阻滞均可导致左心房激动和传导时间延长，左房收缩相对滞后，房室收缩间隔相对缩短，心房收缩时恰逢二尖瓣关闭，失去左房收缩对心室充盈的辅助泵作用，从而出现反向流动引起肺静脉压升高、肺淤血，即左心房-肺静脉返流，并由此产生临床症状。1.2 房室传导阻滞房室阻滞导致心室收缩延迟，心房收缩之后，心室未能及时收缩，随后心房舒张，压力差逆转，产生收缩前期二尖瓣返流。从而导致左心输出量减少，心房压升高，进一步导致肺动脉压升高。1.3 心室传导阻滞CHF 病人常常出现室内传导阻滞或束支传导阻滞，尤以左束支传导阻滞（LBBB ）多见，其发生率高达20 ％-53 ％由于左束支传导阻滞，导致了左右心室的不同步，室间隔矛盾运动以及左室的整体协调性收缩丧失研究显示，LBBB 患者无论是否合并其它心脏疾病，左室射血分数、心输出量、平均主动脉压力、和心室压力阶差均下降2. 心脏再同步化治疗的起效机制CRT 治疗心力衰竭的具体起效机制目前尚不完全清楚，可能是通过恢复心脏机械活动同步化，改善神经内分泌紊乱，逆转心室重塑等机制起效。2.1 心脏机械活动同步化CRT 治疗能改善左、右心室失同步收缩和LV 不协调运动。有研究证实，减少心室非同步收缩能改善LV 整体功能，增加LV 充盈时间，减少室间隔矛盾运动和二尖瓣返流，最终改善血流动力学2.2 改善神经内分泌紊乱研究发现CRT 能降低那些具有高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性（SNA ）同时增加迷走张力，但对基础去甲肾上腺素浓度正常的患者无影响。逆转心室重塑很多研究也显示，再同步化治疗对于逆转心室重塑有作用。通过同步化治疗，患者的左心室收缩末期和舒张末期容积有明显的降低。此外，还有研究显示再同步化治疗能减少室性心律失常的发生率3. CRT 治疗的临床应用指征当前，CRT 应用仍处于初步阶段，但一些临床指南已根据现有研究结果给出使用建议。根据2002 年ACC/AHA/NASPE 心脏起搏器和除颤器指南，CRT 治疗适用于药物治疗无效，有症状的扩张型或缺血型心肌病，NYHA Ⅲ-Ⅳ级，QRS 间期增宽（≥130ms ），左室舒张末期内径≥55mm ，LVEF≤35 ％的心力衰竭患者。TDI 在CRT 适应者选择中的应用有研究者尝试将组织多普勒成像（TDI ）用于选择CRT 适应者，主要是通过TDI 获取不同部位心肌收缩状况，以此评价心脏失同步化程度。在一些小样本研究中，TDI 在适应者选择方面优于心电图QRS 时限。但是目前没有相关的大样本研究。CRT 相关临床研究从九十年代起，研究者们进行了一系列CRT 治疗的临床观察研究。这里简要的介绍几个研究MUSTIC 研究MUSTIC 是一项单盲、随机、交叉研究，研究了67 例已经接受了最佳药物治疗的NYHAⅢ级CHF 患者患者被随机分为CRT 组和非起搏组，3个月后交换治疗方案再予3个月，之后根据患者选用的起搏模式长期随访。主要终点是6分钟步行距离；次级终点是NYHA 心功能分级、生活质量、峰值耗氧量、住院率心衰恶化、总死亡率和患者选择的起搏模式。所有这些终点都被证实有明显改善，患再CRT 阶段较非起搏阶段6分钟步行距离平均提高了23 ％MIRACLE 研究该研究入选了453 例中重度心衰患者（LVEF<35% 及QRS>130ms ），随机分为CRT 组和对照组，持续6个月，结果显示主要终点是NYHA 心功能分级、生活质量和6分钟步行距离。次级终点是心衰综合评分、运动试验、心脏形态结构和功能、QRS 时限和血液神经内分泌的改变等，研究显示，CRT 组各个终点都明显改善，同时CRT 组住院率和住院天数均显著低于对照组。COMPANION 研究COMPANION 研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，用以比较单独使用药物，药物联合CRT 治疗（单独采用CRT 或CRT 与ICD 联合）的疗效差异，1520 例NYHAⅢ-Ⅳ级患者入选，按照1：2：2的比例随机分为三组，药物组，仅接受药物治疗，CRT 组（n＝617 ）联合药物和CRT ，CRT-D 组（n＝595 ）联合药物、CRT 和ICD 。主要复合终点为总死亡率和因各种原因的住院，次级终点是总死亡率。COMPANION 研究最终结果显示，相对于药物组，CRT 组和CRT-D 的主要复合终点危险性明显下降,CRT 组下降19 ％，CRT-D 组下降20 ％；相对于药物组，CRT 组和CRT-D 的心衰所致死亡和住院的危险明显下降，CRT 组下降34 ％（P<0.002 ），CRT-D 组下降40 ％（P<0.001 ）；相对于药物组，CRT 组总死亡率下降24 ％（P＝0.059 ），没有显著性差异，CRT-D 组总死亡率下降36 ％（P＝0.003 ），有显著性差异。CARE-HF 研究今年三月刚刚公布的CARE-HF 研究显示CRT 能够明显降低心衰患者总死亡率，这一研究具有里程碑意义。CARE-HF 研究研究入选了813 名病人，入选主要标准：1.>18 岁，心衰至少6周，尽管使用标准药物治疗但心功能分级仍为3-4 级2. 射血分数<=35 ％3.QRS 时限>=120ms  QRS 时限在120 ～149ms 之间还需满足以下三项中的两项：a 主动脉射血前延迟>140ms b 心室间延迟>40ms c 左室后外壁激动延迟CARE-HF 研究病人被随机分组为单纯药物治疗和药物加CRT 治疗，主要终点是各种原因的死亡与心血管原因住院，平均随访29.4 个月。CARE-HF 研究 研究结果显示:CRT 治疗能够降低患者总死亡率达36 ％，降低总死亡率与心血管原因住院37 ％，无论是心衰泵衰竭还是猝死导致的死亡均减少。同时病人生活质量、心功能分级、六分钟步行距离等都有明显改善，同时生化指标BNP 也较治疗前改善。CRT 的局限性和缺陷尽管CRT 治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。1. 技术要求高，CRT 成功率88 ％-92 ％，意味着8％-12 ％的患者无法达到预期目标。2.CRT 治疗期间仍然需要进行药物治疗，CRT 不能视作药物治疗的代替。3. 手术时间长、治疗费用高等因素也限制了CRT 的广泛运用。* * *