五、人体解剖结构的触诊1、注意结构的边界条件2 、注意结构的构成性质3 、注意结构的动态改变六、逻辑思维模式的建立（一）由表及里、由此及彼的联系观点建立由表及里，由此及彼的联系观念是要解决的第一个难题，比如常见的结节或包块的触诊，首先要分清位于哪个层次，于是就总结出触诊皮肤、脂肪、筋膜、肌肉和骨关节的技术要点：即手动皮不动、皮动肉不动、肉动骨不动。其次，要分清它们的质地，用前额、鼻尖和嘴唇的硬度来说明其结构是骨性、软组织性或囊性。再次要初步确定它的性质是良性还是恶性，需要进一步了解这个结节或包块的压痛、活动度、与周围组织的关系、生长时间的长短、生长速度的快慢等。通过一个部位的触诊，联系到解剖、病理、诊断、鉴别诊断及临床治疗等多方面知识。（二）由轻到重、由静到动的变化观点由于人体健康和疾病状态的复杂性，决定了手法变化的多样性，如何使按摩手法做到安全、有效、规范，按摩培训的核心内容。首先要强调的是手法作为一种外力刺激，要遵循其内在的客观规律，要把握好力的大小、方向、作用点和作用时间，准确判断力的变形效应和速度效应，其次要掌握手法力量的轻重、作用时间的长短、作用频率的快慢、作用部位的变化产生的不同的治疗和保健作用。最后达到熟练的掌握各种手法，在实际工作中由轻到重、由静到动、动静结合科学合理的运用各种手法。（三）由慢到快、循序渐进的时间观点一个概念的讲述、一个机理的解释、一个动作的模仿、一个技术的掌握，都需要由浅入深、由慢到快、多次反复、循序渐进的过程。很多在健全人属于一目了然的事情，在盲人按摩职业培训则需要耐心的重复和对其认知程度的判断。（四）建立点、面和体的空间观点建立由点到面、由面到体的空间观点是盲人按摩教学中比较难以表述而又必须说清的问题。它不但是一种认知的方法，而且也涉及到对各种基础和临床知识的综合运用。同样是痛点在临床各科涵盖的意义各不相同。阻力活动检查：如果患者的关节主动活动不受限，可利用阻力活动试验进一步分析作为疼痛原因的肌肉肌腱单位。阻力活动试验是在中立位进行肌肉等长收缩，在患者逐渐收缩肌肉的过程中检查者逐渐增加阻力至引发局部疼痛症状。其结果可用肌力的强弱和疼痛的有无来表示：（1）肌力强而有疼痛反应可能是肌肉或肌腱的某一部分损伤；（2）肌力弱而无疼痛反应可能是肌肉或肌腱完全断裂或支配该肌肉的神经断裂；（3）肌力弱而且有疼痛反应可能为较大的损伤如骨折；（4）肌力强而无疼痛反应可能为正常组织。被动辅助活动检查：辅助活动是关节伴随主动或被动活动同时自身进行的活动，按照关节面的范围进行滚动、旋转和滑动的联合运动。被动辅助活动是在完全脱离肌肉收缩、不在患者的支配控制下由检查者对受检关节进行推拉旋转，进而评价分离关节表面时关节的松弛程度。对于骨关节的触诊要注意对其进行结构检查，即对患者在静态下进行触诊，从中获得有关结构方面的相关信息。正常的姿势是通过平衡、强壮、对称和可收缩的肌肉，完整的韧带，自由活动的筋膜，正常功能活动的关节，良好的姿势习惯来维持的。姿势排列的改变可能继发于结构的畸形、关节的退变、骨的损伤、重力的改变、关节的失稳、不良姿势习惯或疼痛。任何骨关节的结构异常都可造成局部力学的失衡，使一侧的肌肉变长或变短，导致肢体的活动效率减低。结构检查有助于了解患者的骨关节受到过度的使用或损伤的原因。结构检查应把所有骨关节的结构和功能结合起来检查。注意以下特征性检查结果：骨折触诊的特点：骨折的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、异常活动和骨擦音。脱位触诊的特点：脱位的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、弹性固定和关节囊空虚。增生性改变触诊的特点：骨关节的增生性改变或退行性改变多发于老年人。关节活动不利，常有关节摩擦音或肌腱周围的摩擦感。肿瘤触诊的特点：骨关节的肿瘤为不对称性生长，在其好发部位可触及肿物或包块。* * 触诊诊断学董福慧中国中医科学院骨伤科研究所人体触诊概论一、人体解剖方位的确立1 轴2 面3 方位术语二、人体骨性标志的确立1 人体骨性标志的确认2 人体主要触摸点四、人体解剖层次的判断1 皮肤2 筋膜3 肌肉4 骨关节三、人体软组织张力的触诊1 皮肤的张力2 筋膜的张力3 肌肉的张力4 关节的张力人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。当触诊时，肌肉的激发点将疼痛扩散到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。（一）皮肤皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与否。（二）筋膜筋膜是纤维性组织,根据其分布可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜，浅筋膜是疏松结缔组织,富含脂肪,位于皮下。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内,深筋膜是致密结缔组织。位于浅筋膜下，也可覆盖在头、躯干和肢体。深筋膜是致密坚固的，它有两层，除包裹身体的一些部分，并分开包裹浅层肌肉，如缝匠肌和阔筋膜张肌。深筋膜可在不同的肌肉组织间起到相互连接作用。在一定部位，当肌肉收缩牵拉时，它可提供张力。有些肌肉的起点是在深筋膜。由于筋膜相对无弹性，有些病理因素可造成筋膜内的压力增高（如损伤或炎症）而产生血管、神经、肌肉损伤症状。筋膜也可出现炎症反应而产生相应的不适和纤维化，纤维化可造成僵硬和活动限制。浆膜下筋膜在胸、腹和盆腔器官周围。筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压3～5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。（三）肌肉肌组织约占体重的1/2 ，肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样