川崎病的心血管损害及临床防治川崎病（Kawasaki disease,KD ）皮肤粘膜淋巴结综合症（mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS ）一概述二病因与发病机制本病病因未明免疫调节异常超抗原（Superantagen ）粘附分子(Adhesive molecular) 外周血淋巴细胞凋亡延迟三病理KD 心血管相关病变的病理分期分期病程病理变化死因Ⅰ １～２周 小血管炎、微血管周围炎以及大、心力衰竭和心律失常中动脉周围炎急性心内膜炎	 Ⅱ２～４周 中动脉炎突出，动脉瘤及血栓，心力衰竭心律失常坏死性血管病变全心炎心肌梗死冠状动脉破裂Ⅲ ４～７周 小血管及微血管炎消退，中动脉发生肉芽肿血管内膜增厚心肌梗死 Ⅳ７周以后 急性血管炎基本消退，血管内膜增厚	 瘢痕狭窄动脉瘤或血栓形成心肌梗死 心内膜及心肌纤维化临床表现( 一）主要表现发热：95% ，多数持续5天以上，平均12 天，多为持续发热，可呈驰张热，体温达39℃以上，抗生素治疗多无效结合膜充血：90% 多于起病3-4 天出现，热退后消失唇及口腔表现：90% 唇潮红皲裂，杨梅舌，口腔及咽部粘膜弥漫性充血，扁桃体可肿大或有渗出皮疹：95% 多在发热后1-3 天出现,呈全身多形性红斑或猩红热样皮疹，不发生疱疹或结痂，热退后消失手足症状：早期手足呈广泛坚实性或硬性肿胀，皮肤有光泽，75-95% 在病程14 天后出现指趾端与甲缘交界处出现膜样脱皮淋巴结肿大：发病同时或起病3天内颈淋巴结肿大，直径达1.5cm 以上，坚硬有触痛，不红不化脓，单侧或双侧，一般热退后消失。 （二）其他症状心脏：心肌炎，心包炎，偶可闻及奔马律，心音低钝，心力衰竭肺：间质性肺炎神经系统：无菌性脑膜炎，中枢性或外周性神经麻痹以及精神情绪异常其他：肝胆症状，关节肿痛，视力障碍，心外动脉扩张或动脉瘤 实验室检查( 一) 常规检查 1 血液学检查 2 大、小便常规 3 免疫学检查: 1 ）体液免疫2 ）细胞免疫3 ）其它 4 物理检查 1 ）胸部x线摄片 2 ）心电图（ECG ） 3 ）超声心动图 4 ）心血管造影 诊断标准 （一）日本MCLS 研究会或第三次国际川崎病研讨会提出的诊断标准1 不明原因发热持续5天以上,抗生素治疗无效;2 双眼球结膜弥漫性充血;3 口唇或口腔变化中至少有下述改变中的一条:①口唇潮红,干燥皲裂;②舌乳头突起,扬梅舌;③口咽粘膜充血.4 病初(1-9 天)手指和(或)足趾硬性肿胀,掌跖潮红; 恢复期(9-21 天)出现指趾端膜状脱屑;肛周脱屑发生更早.5 全身多形性充血皮疹,无水泡及结痂;6 颈淋巴结非化脓性肿大，多为双侧，直径达1.5cm 或更大。 国际会议标准中还附加一条应除外其他疾病。 （二）参考条件 1. 心血管系统：心脏听诊杂音，奔马律，心音减弱，ECG 示P-R 间期延长，Q-T 间期延长，异常Q波，ST-T 异常，超声心动图发现心包积液，冠状动脉瘤或扩张，体动脉瘤2. 消化系统：腹泻，呕吐，腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，黄疸，血清转氨酶升高3. 血液系统：WBC 升高伴核左移，血小板增多，血沉增快，CPR 阳性，低蛋白血症，贫血4. 泌尿系统：蛋白尿，尿沉渣中白细胞增多5. 呼吸系统：咳嗽，流涕，肺野异常阴影6. 神经系统：脑脊液中单核细胞增多，严重者出现痉挛，意识障碍，面神经麻痹7. 皮肤：BCG 接种部位发红，小脓疱8. 关节：疼痛，肿胀1999 年日本调查结果，典型KD 即符合诊断标准五项（包括第1项）占84.3%, 仅有四项，但在UCG 或心血管造影证明有冠状动脉瘤占3.7%, 疑似病例12%  非典型KD 的诊断u 诊断标准6项中只有4项或3项，但UCG 或ANGIO 证明有冠状动脉瘤（多见于〈6月婴儿或〉8岁儿童）u 诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（此型冠状动脉扩张少见）。除外其他感染性疾病。 非典型KD 诊断的参考指标：血小板数显著增多CRP,ESR 明显增加低蛋白血症，低钠血症UCG ：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强心脏杂音或心包摩擦音BCG 接种处再现红斑  诊别诊断 猩红热 渗出性红斑 红斑狼疮 婴儿结节性多动脉周围炎 幼年型类风湿性关节炎 八心血管并发症KD 心血管并发症发生率（%）冠状动脉一过性扩张（急性期）247/923 （26.7 ）冠状动脉瘤263/1545 （17 ）1991-1993 （IVIG- 原田记分）14/190 （7.3 ）全身动脉瘤23/1545 （1.7 ）心包炎或心包积液212/1236 （17.1 ）心肌炎>50% 心肌梗死21/1540 （1.3 ）死亡8/1545 （0.5 ） 心血管并发症 KD 心血管并发症发生率（%） 冠状动脉一过性扩张（急性期）247/923 （26.7 ）冠状动脉瘤263/1545 （17 ）1991-1993 （IVIG- 原田记分）14/190 （7.3 ）全身动脉瘤23/1545 （1.7 ）心包炎或心包积液212/1236 （17.1 ）心肌炎>50% 心肌梗死21/1540 （1.3 ）死亡8/1545 （0.5 ） 冠状动脉瘤 冠状动脉瘤的分级 分级内径（mm ）特征 正常~3y <2.5 	 无血管瘤	 ~9y <3  ~14y <3.5 轻度 <4 近端血管瘤，局限性中度	4~8		 单个，多个，广泛性重度 >8	 多个，广泛，弥漫性 扩张：冠状动脉内径超过正常范围或冠状动脉内径/主动脉根部内径>0.3 ，多为一过性，病程3-4 周恢复正常动脉瘤：病程>4 周仍扩张或呈瘤样改变巨大动脉瘤：内径>8mm 动脉瘤  冠状动脉瘤好发顺序：l 左冠状动脉主支近端l 右冠状动脉近端l 左前降支l 右冠状动脉中段l 左回旋支 冠状动脉瘤好发于冠状动脉主支近端，远端的动脉瘤总是伴随近端动脉瘤而存在 诊断冠状动脉瘤的方法l 冠状动脉造影：是诊断冠状动脉病变最精确的方法，但属创伤性检查l 二维超声心动图:是有效的无创性方法，重复性好，与冠状动脉造影相比特异性，敏感性分别为97% 和100% ，对于冠状动脉瘤远端以及狭窄，或阻塞病变不敏感l 电子束CT ：可以进行冠状动脉成像，显示冠状动脉主要分支，并可单独显示冠状动脉投影图象显示冠状动脉瘤类型及部位 冠状动脉瘤的高危因素有: l 1 岁以下男性患儿;l 发热超过2周;l 血沉大于100mm/h 或血沉增快持续4周以上;l 体动脉瘤. 冠状动脉瘤的自然病程 Kato 810 例KD 后发生冠状动脉瘤191 例（20.1% ）,171 例1年后复查l 99 例（58% ）冠状动脉瘤消失l 72 例（42% ）仍有异常l 个别发展为冠状动脉狭窄或阻塞性病变，引起心肌缺血，心肌梗死l 冠状动脉瘤内径>9mm 者,均发生狭窄l 冠状动脉瘤内径<5mm 者,随访8年未发生狭窄l 并发全身动脉瘤者，多伴随有冠状动脉瘤 （一）冠状动脉瘤并发心肌梗死 发生率：1-2% 时间：多于病程1年内（尤其病程1-11 月内）  KD 发生心肌梗死的高危因素: l 冠状动脉瘤的最大直径>8mm;l 冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状或香肠状;l 急性期发热持续3周以上;l 急性期单独使用皮质激素;l 多发年龄2岁以上临床特点: l 多在休息安静或睡眠中突然发生;l 多表现为休克,心力衰竭,烦躁及腹痛、呕吐等消化道症状,婴儿主诉胸痛者少;l 无症状者占较大比例,此为KD 并发心肌梗死的特征;l 心肌梗死的预后与梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关。心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查(出现异常Q波) ：Q/R>0.3 or QS 波形（三）冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄l 时间：多于发病后4-7 周发生,即紧接于冠状动脉瘤发生之后。l 部位：右冠状动脉，左冠状动脉左前降支，左回旋支l 愈年轻者侧枝循环发生越早l 冠状动脉狭窄表现为节段性及限局性狭窄l 多为无症状性心肌缺血冠状动脉狭窄诊断 l 负荷心电图（常用药物双嘧达莫，多巴酚丁胺）l 多巴酚丁胺负荷超声心动图：适合于较大儿童l 放射性核素心肌显像（201 铊或99m 锝），SPECT 显像定量（靶心图）l 血管内超声l CT 心肌炎 l 发生率：50-70%l 时间：病程1-2 周l ECG ：P-R 间期延长，Q-T 间期延长，T波及ST 段改变l 心肌酶谱：CK-mB 升高（24% ），cTnI 阳性（40% ）l 病理改变：炎性细胞侵润l 与冠状动脉瘤无关 （五）心包炎l 发生率：3-31%l M 超声心动图：少量心包积液，多为血性渗出液l 心包穿刺：中性粒细胞多，免疫复合物水平较血清高 （六）心脏瓣膜病变l 二尖瓣返流：10% ，因瓣膜的炎性侵润或乳头肌功能不全引起l 主动脉返流：5% ，与冠状动脉损害有关，可能为心内膜炎或主动脉炎的延伸 （七）心脏传导系统的损害 l 所有的心脏传导系统都可受到损害 l 心律失常，如窦性心动过缓，SSS ，AVB （八）充血性心力衰竭l 表现不明显，需反复检查l 因心肌炎，心内膜炎或大面积心肌梗死引起 （九）心脏以外的血管病变 l 全身中，小动静脉，毛细血管l 二维超声心动图：管腔变窄，内膜增厚，回声增强且不均匀 预后本症系自限性疾病,大多数预后良好,约3% 的病例可复发。病死率约0.5-2%, 死亡原因多心肌梗塞或动脉瘤破裂,个别病例在临床症状消失后可突然死亡。如高度怀疑有冠状动脉后遗症者，有下列情况，可作为选择性冠状动脉造影的指征：l 严重冠状动脉病变如心肌梗死，心绞痛，瓣膜病变和严重心律失常l 二维超声心动图证实有冠状动脉瘤，或冠状动脉扩张持续>6 月，需除外冠状动脉阻塞性病变，可在发病后6-12 月做冠状动脉造影l 急性期有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张后又退缩，在随访中发现心肌缺血者 治疗 （一）急性期治疗 治疗目的: 控制全身血管炎症,防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。 阿司匹林(ASP) l 具有抗炎、抗血小板作用,为治疗本病首选药物l 作用机制：是抑制环氧酶,减少前列腺素的合成l 剂量：30-50mg/(kg.d), 热退后减为5-10mg/(kg.d), 每日1次,疗程1-2 个月,视冠状动脉有无损害决定.有肝损害时,可改用氟比洛芬(flurbiprofen), 口服剂量为2-4mg/(kg.d), 分3次服用；大剂量ASP 促进血小板积聚，损伤肝功能。  静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin,IVIG) l 目前多主张早期（发病7天内）给予IVIGl IVIG 疗法及效果 Data excluding all patients with abnormal coronary echocardiograms before treatment in seven published studies  Coronary artery abnormality	 Subacute ConvalescentTeatment regimen 	 No Stage(%)	 stage(%) A alone	 195 44/187(23.5)	 27/183(14.7)A+ total IVIG<1g/kg 275 33/269(12.2)	 23/266(8.6)A+ total IVIG 1 to 2g/kg	 400 55/399(13.7)	 7/100(7.0)A+ total IVIG 1.6g/kg	 365 29/348(5.7)	 13/351(3.7)A+ total IVIG 2.0g/kg 	 573 21/570(3.6)	 11/417(2.6) l 已形成冠状动脉瘤者，联用IVIG 组，动脉瘤退缩较单用ASP 组早的倾向。l 重庆医科大学儿童医院用单剂疗法加ASP 治疗45 例KD, 随访半年无一例发生冠脉病变，而单用ASP 者冠脉病变