21 世纪课程教材中医内科学一、概述1. 定义：肺失宣降，肺气上逆肺肾出纳失常严重者可发生喘脱。喘症可出现在多种急、慢性疾病过程中。喘成为这些疾病某一阶段的主症时，即称作喘证。2. 历史沿革（1）命名关于喘证，首见于《内经》。《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳。”指出喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩为特征。（2）病位《内经》认为喘证以肺、肾为主要病变脏器。《素问》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”《素问》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”提示喘亦涉及他脏。（3）辩证治疗明代张景岳把喘证归纳成虚实两证“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”《金匮要略》“上气”即指喘息不能平卧，并列射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。清代叶天士明确指出实喘、虚喘之病位所在，《临证指南医案·喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》提出治疗“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。以上观点至今对喘证的临床辨治仍具有重要的指导意义。3. 与现代医学的关系喘息型支气管炎、各型肺炎、慢性阻塞性肺气肿、重症肺结核、肺不张、矽肺、成人呼吸窘迫综合征；心源性哮喘、睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等疾病出现以喘症为主的临床表现时，可参考喘证进行辨证论治。二、病因病机风寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降风热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司外寒未解，内已化热，肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁恣食肥甘厚味饮食生冷酒食伤中痰湿郁久化热肺热素盛，痰与热结，致痰热交阻情志不遂，肝失调达，肺气闭阻郁怒伤肝，肝气上逆乘肺忧思伤脾，脾失健运郁怒伤肝，肝气横逆乘脾久病肺弱，咳伤肺气中气虚弱，肺失充养，肺阴不足肺气不足，气虚血瘀，可加重喘促肺病日久，肺虚及肾劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺病位：肺和肾，与肝、脾、心有关。病因：外感与内伤。外感为六淫侵袭，内伤由饮食、情志，或劳欲、久病所致。病机：有邪者为实，邪壅于肺，宣降失司所致；无邪者属虚，肺不主气，肾失摄纳而成。病性：虚实之分，实喘在肺，乃外邪、痰浊、肝郁气逆虚喘肺、肾，为精气不足，气阴亏耗，气虚为主。三、诊断1. 以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为典型临床表现。2. 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。3. 两肺可闻及干、湿性啰音。4. 血常规、胸部x线片、心电图等有助于诊断。四、鉴别诊断1. 气短喘证与气短同为呼吸异常，气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。《证治汇补·喘病》云：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”五、辨证论治（一）辨证要点1. 辨虚实2. 辨寒热3. 辨病位在肺在肾。（二）治疗原则喘证的治疗以虚实为纲，外邪实喘痰浊肝郁气逆精气不足气阴亏耗虚实夹杂，下虚上实者，当祛邪与挟正并举，但要分清主次，权衡标本，有所侧重，辨证选方用药。（三）分证论治实喘⒈风寒闭肺主症：喘息，呼吸气促，胸部胀闷。兼症：咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。(风寒表证) 舌象：舌苔薄白而滑。脉象：浮紧，分析：外感风寒，寒邪闭肺，肺郁不宣，肺气上逆。治法：宣肺散寒。方药：麻黄汤。麻黄、桂枝—宣肺平喘，散寒解表；杏仁—利气化痰，止咳定喘；甘草—调和诸药。加减：表证不重，可去桂枝，宣肺平喘三拗汤炙麻黄；喘重者—苏子、前胡降气平喘；痰多者—半夏、橘红、瓜篓或制南星、白芥子燥湿化痰；胸胀闷者—枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气；汗而喘不平—桂枝加厚朴杏子汤和营卫，宣肺气。寒饮内伏，复感外寒引发者—小青龙汤发表温里化饮。2. 表寒里热主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。兼症：咳而不爽，咯痰粘稠身痛，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。舌象：舌质红，苔薄白或黄。脉象：浮数或滑. 分析：外感寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，郁肺，肺气上逆。治法：宣肺泄热。方药：麻杏石甘汤。石膏—清泄肺热；麻黄—辛温解表，宣肺平喘杏仁—苦降肺气而平喘咳；甘草—调和诸药。加减：表寒较甚者—苏叶、荆芥、防风、生姜痰热较盛者—黄芩、桑白皮、瓜蒌、枇杷叶胸满喘甚，痰多，便秘者—葶苈子、大黄津伤渴甚—天花粉、麦冬、沙参、芦根养阴生津。3. 痰热遏肺主症：喘咳气涌，胸不胀痛。兼症：痰多稠色黄，或痰带血，或目睛胀突，胸中烦热，身热面红，有汗咽干，渴喜冷饮，尿赤便秘。舌象：舌质红，苔黄或黄腻。脉象：滑数。分析：外邪入里化热，或痰浊化热而成。治法：清泄痰热方药：桑白皮汤。桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泻腑热；贝母、杏仁、赤子、半夏—降气化痰。加减：身热甚者—石膏、知母清肺热；痰多粘稠者—海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶清化痰热；痰涌便秘，喘不能卧者—葶苈子、大黄、芒硝涤痰通腑；口渴咽干者—天花粉、麦冬、玄参、芦根等养阴生津；痰有腥味者，防痰热蕴毒成痈—鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，化痰泄浊；痰中带血者—白茅根、茜草、侧柏叶等凉血止血。⒋痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息。兼症：痰多粘腻色白不利；或脘闷呕恶，纳呆口粘不渴。舌象：舌质淡，苔厚腻色白。脉象：滑。分析：脾失健运，积湿成疾，痰浊干肺而成。治法：化痰降逆。方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草—燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子—化痰降气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。加减：痰浊壅盛，气喘难平者—皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘；便秘者—大黄荡涤痰浊。痰浊挟瘀，面唇暗紫，舌质紫暗，苔浊腻者—涤痰汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀；痰色转黄，舌苔黄者—石膏、黄芩、枇杷叶等清化痰热；脘闷，呕恶，纳呆者—加蔻仁、砂仁、竹茹、神曲、焦山楂等芳香化浊，和胃降逆。平素脾胃虚弱者可服用六君子汤调理。4. 肝气乘肺主症：突然呼吸短促，息粗气憋。与情志有关。兼症：胸闷痛，咽中如窒，但喉中痰声不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。舌象：舌质淡或红，苔薄白或薄黄。脉象：弦或弦而数。分析：郁怒伤肝，肝气冲逆乘肺，肺气不降。治法：开郁降气平喘。方药：五磨饮子。沉香—降逆气，又纳肾气，使气不复上逆；槟榔—破气降逆；木香、枳实—疏肝理气开郁。乌药—理气顺降，共助沉香以降逆平喘；加减：咽中窒塞明显者—半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结；肝郁化火，烦躁易怒，面红目赤，舌质红，脉数者—龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子等清肝泻火；纳差，大便不爽者—枳实、白芍、焦槟榔、焦三仙以柔肝和胃；气滞腹胀，大便秘结着—大黄以降气通腑（六磨汤）心悸，失眠—夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志宁心安神。平素可服用逍遥散疏肝解郁，并对患者做好心理疏导，使其心情舒畅，配合治疗。6. 水凌心肺主症：喘咳气逆，倚息难以平卧。兼症：咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。舌象：舌淡胖或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。脉象：沉细或带涩。分析：久病劳欲，肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺而成。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。附子—温肾通阳，茯苓、白术、生姜—健脾利水，葶苈子—涤痰除壅泻肺，芍药—活血化瘀；大枣扶助正气，防攻伐伤正。加减：—桂枝、黄芪、防己、万年青根等温肾益气行水；浮肿甚者—五皮饮利水消肿；痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面唇、瓜甲青紫，青胖暗青紫者—丹参、红花、桃仁、川芎、泽兰、益母草等活血化瘀。虚喘1. 肺气虚主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。兼症：咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒；或咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，瘦削痰多舌象：舌质淡红或舌质红，苔剥。脉象：软弱或细数。分析：肺虚气失所主，喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。肺气不足；子盗母气而脾虚不运；肺阴不足。治法：补肺益气。方药：补肺汤合玉屏风散。人参、黄芪—补益肺气；黄芪、白术、防风益气固表；白术、茯苓、甘草健脾补中助肺；熟地—补阴；五味子敛肺平喘；紫菀、桑白皮化痰清利肺气。加减：痰清稀量多，可去桑白皮—干姜、半夏、厚朴、陈皮寒痰内盛—钟乳石、苏子、款冬花等温肺化痰定喘。咳呛痰少质粘—补肺汤合生脉散加沙参、玉竹、百合痰粘难出者—川贝母、瓜蒌、杏仁、梨皮润肺化痰。肺脾同病—六君子汤合补肺汤、补中益气汤，补土生金。2. 肾气虚主症：喘促日久，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。兼症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出胶冷，跗肿；或干咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷汗出如油。舌象：舌质淡，苔薄或黑润，或舌质红少津。脉象：微细或沉弱，或细数。分析：久病肺虚及肾，气失摄纳。阳气虚弱，阳虚气不化水；阴虚，阴不敛阳，阳气浮越。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸合参蛤散。肉桂、附子—温补肾阳，鼓舞肾气；六味地黄丸滋补肾阴，乃阴中求阳之意。后方以人参、蛤蚧大补元气，补肺益肾，纳气定喘。加减：冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，—淫羊藿、胡桃仁、补骨脂、磁石、紫石英、沉香温肾纳气，镇摄平喘。痰浊壅肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，“上实下虚”——治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。肾虚喘促兼血瘀，如见面唇、爪甲青紫，舌质暗，舌下青筋显露等—桃仁、红花、川芎、泽兰、丹参活血化瘀。肾阴虚喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少苔，脉细数—可用七味都气丸合生脉散滋阴纳气。3. 喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。兼症：心慌动悸，烦躁不安，肢厥面青唇紫，汗出如珠。舌象：舌质淡而无华或干瘦枯萎，少苔或无苔。脉象：浮大无根，或见歇止，或模糊不清。分析：肺肾虚极，累及心阳，阳气外脱而成。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧等。人参、附子—扶助正气，回阳固脱；紫石英、灵