创伤急救定义机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。前言生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。创伤分类按伤口是否开放按受伤部位按致伤因子按受伤器官的多少分单发伤、多发伤创伤严重程度分类危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理创伤的病理创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应: 包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放临床症状多在48～72 h 达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。创伤性炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复: 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官创伤性炎症的有关介质免疫:重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓全身反应免疫功能变化一般的创伤或合并感染时PMN↑: 趋化、杀菌Mφ功能↑:吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓50 米脚手架突倒塌火灾2004年全国道路交通事故情况全国道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受伤直接财产损失23.9亿元任重而道远安全责任重于泰山实施道路交通安全法:www.book118.com “撞了白撞”原则被否定拖车不得向车主收取费用司机肇事逃逸将终生禁止开车加强创伤急救网络建设最大限度降低事故致死率、致残率国外创伤急救18世纪拿破伦战争时代Larrey 开创了战地救护国际红十字组织享利·杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。战争年代创伤救治的启发创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备国际创伤急救基本模式英美模式把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，缺乏循证依据创伤认识理念的转变里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤防治的基本要求严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究创伤急救网络现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统创伤院前急救系统基本要求现代化通讯设备专业化院前急救队伍现代化运输设备基本功能专业人员迅速到达现场现场伤员初步救治伤员的及时转运创伤现场急救决策创伤事件现场急救目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要原则是抢救生命。除去致伤因素避免继续损伤。优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。固定制动:骨折或关节损伤。止痛:注射或口服止痛剂。后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。创伤现场急救基本任务确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重创伤者迅速确定需紧急转运的危重伤者是否需要其他资源救助采取何种伤员转送方式创伤现场急救要注意的潜在危险火灾余火带电电线有害物质自然灾害受损汽车残余弹药受员血液及分泌物其他难以确定因素创伤病人的初步评估Airway Breathing Circulation Disability Environment 创伤院内救治创伤救治最关键部分硬件必备创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。创伤信息管理系统我国创伤急救的历史Ｎorman Bethune(1890-1939) 我国创伤急救的现状各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:911=120＋110＋119＋122＋999 重症创伤的急救创伤评分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为: 院前评分院前指数( PHI) 创伤记分( TS) CRAMS 评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级( AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分( APACHEⅡ) 急救员判定法——EMT 系统急救技术员( Emergency medical technician , EMT ) EMT 系统分为4级：1. 轻伤；2. 不威胁生命和肢体的急症；3. 威胁生命和肢体的急症；4. 需心肺复苏( CPR)。创伤指数( Trauma Index,TI) 1971年由Kirkpatrick 等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；≥17分为极重伤。院前指数( prehospital index,PHI) 胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI 灵敏度94.4% 0~3分轻伤死亡0手术2%；4~20分重伤死亡16.4%手术49.1% 创伤记分( trauma score,TS=A＋B＋C＋D＋E) TS＜12 分为重伤修订创伤记分( revision of trauma score,RTS) 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS( 见表)。CRAMS 评分法＜7:重伤，＞7:轻伤损伤严重度分级( AIS-ISS) 1971年美国医学会提出简化损伤分级( Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS 编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90 版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90 诊断编码AIS-90 由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式: XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。AIS-90 的编码首起左位数表示身体区域:1～9代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS( 头伤者意识丧失Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99。如肝脏排为第18位故编码为“5418 XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。AIS-90 的评分原则损伤严重度记分( injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins 大学Bakes 等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS 为身体3个最严重损伤区域的最高AIS 分值的平方和。ISS ＜16 轻伤，ISS≥16 重伤，ISS≥25 严重伤ISS 有效范围为1～75。而ISS=75 只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5 的损害(52＋52＋52 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS 自动升值为75。注意:当AIS 评分为9不能用来计算ISS 值。ISS 分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意: ISS 分区与AIS-90 不一致(与AIS-85 版本一致)。ISS 评分举例急性生理学及既往健康评分( APACHEⅡ) 小儿创伤评分系统( PTS) 在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤，前述的评分系统不适用于小儿。Tepas 应用6个变量创立了PTS( 见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计－1分，在两者之间计+1分。总分为+12分~－6分，评分越低者损伤越严重。TRISS 系统TRISS 结合了ISS 的解剖学指标和RTS 的生理学指标，绘出可预测50%生存率的等压线S50( 以RTS 为纵轴、ISS 为横轴)。伤员可能生存率: PS=1/(1+e－β) 式中: β= β0 + β1(RTS)+ β2(ISS)+ β3( 年龄)。RTS 根据MTOS 的系数算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326( 收缩压)+0.2908(呼吸率)。算出ISS ，并加上年龄因素，凡≥55岁列为1，＜55岁列为0。公式中β0、β1、β2、β3 系数按表换算。TRISS 的不足之处:低估同一解剖区域的多发性严重创伤。创伤的严重性特点评分系统( ASCOT) ASCOT 进一步改进了TRISS,Champion 等应用解剖学指标,分为A( 头、脑和脊髓)、B( 胸、前颈)、C( 其余部位的重伤)、D( 其余部位的轻伤)四个区域，仅将AIS＞3 分者列入统计，取其平方和为ASCOT 评分值。发现D 区轻伤者不影响死亡率，故在计算公式中不予列入。ASCOT 系统按下列公式计算可能生存率。PS=1/(1+e－K) 式中: k=k0+k1(GCS)+k2( 收缩压)+ k3( 呼吸率)+ k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7( 年龄)。年龄值按表计算。(详细计算参阅J Trauma 1990；30:540) ASCOT 年龄换算值伤员的生存可能性多发伤定义同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。特点应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤病理生理改变伤情评估危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间:抢救→诊断→治疗评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP<80，P>120，R>30