大咯血的治疗武警总医院急救医学中心孙鲲一、概念一次咯血在50ml 以上，或24 小时内咯血大于500ml 者称为大咯血估计肺泡内积血量达400ml 即可出现明显的氧气交换障碍大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克二、病因与发病机制常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等90% 以上来源于支气管动脉三、临床表现常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌四、咯血与呕血的鉴别要点咯血常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咯痰、发热、胸痛、喉痒及喉痛史。血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血。排出的血液呈鲜红色，常含有痰及气泡。如未咽下血液，粪便为黄色，隐血试验阴性。呕血常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹胀等病史。血为呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血。排出的血液为暗红色或咖啡色。呕血后粪便呈柏油状，隐血试验阳性。五、治疗一般处理体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。吸氧，保持呼吸道通畅保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD 、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。止血药物的应用大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5 种药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。应用方法：5~10U 溶于20~40ml 葡萄糖注射液静脉推注，10~15 分钟完，续10U 于250ml 液体中以2U/h 维持。每日量控制在30~50U 以下。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用3~6 天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持10~30 分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40~60mg 溶于葡萄糖注射液20~40ml ，10~15min iv ，bid ，或300~500mg 溶于500ml 葡萄糖注射液静脉点滴，bid 。注意事项：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：10~20mg 加入5% 葡萄糖250~500ml 缓慢静滴，注意监测血压。安络血、维生素C 等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g 。静脉和肌肉注射均可。 立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射1ku 每日1~2 次，一日剂量不超过8KU ，3 天为1 疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g ，氨甲苯酸不超过0.6g ，氨甲环酸不超过1g 。亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3 ）2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。立即配血，有输血指征( 脉搏＞110次/ min，红细胞＜3×1012/ L, 血红蛋白＜70 g/L, 收缩压＜90 mmHg（12kPa）时) 可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。3 ．内镜止血局部用药：凝血酶200 Ｕ或500 Ｕ，直接涂于出血灶，或0.1 ％肾上腺素0.3 ～0.5ml 对准出血灶滴入气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty 气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引。冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml 或加肾上腺素４mg ，一次注入50 ～100ml ，保留１分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低 激光止血：多用于已明确诊断为肺癌者大咯血患者可以少量多次输新鲜血液，补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子、血小板帮助止血病因治疗在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗大咯血患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。抢救措施最简单，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气道通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与咯血时的体位有一定的关系，体健者大咯血窒息死亡率在30 ～50 ％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70 ％，特别是肺功能差，死亡率达80 ％以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。*  *  *  * *  * *