大学生医疗保险的管理办法一、文件依据及政策国发﹝2007 ﹞20 号、国办发﹝2008 ﹞119 号、鄂政办发﹝2009 ﹞21 号、武政规﹝2009 ﹞10 号国发(2007)20 号文2007 年7月10 日国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》要点：城镇职工基本医疗保险（已建）新型农村合作医疗制度（已建）城镇居民基本医疗保险（试点）目标：实现基本医疗保障城系体系全覆盖国办发﹝2008 ﹞119 号国务院办公厅关于《将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》1 、基本原则：根据国发[2007]20 号文件，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，大学生自愿参加。2 、参加范围：在各类全日普通高等学校（含民办高校）、科研所中接受高等学历教育的全日制本专科生、研究生。3 、保障方式：住院和门诊大病由基本医疗保险保障。4 、资金筹措：个人缴费和政府补助。鄂政办发﹝2009 ﹞21 号湖北省人民政府办公厅〈关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见〉1 、基本原则：同上2 、参保范围：同上3 、保障方式：同上4 、资金筹措：同上5 、参保缴费：由学校代收、代缴。6 、医疗服务管理：执行城镇居民医疗保险统一的药品、诊疗项目和服务设施标准。7 、组织实施：2009 年秋季开始启动实施。武政规﹝2009 ﹞10 号武汉市人民政府关于〈武汉市地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则〉原则性意见同上。资金筹措是：政府补助100 元，大学生缴费20 元，设立大学生基本医疗保险专项经费，其中20 元/生返还给高校作为普通门诊医保管理的经费。二、保障对象、时间全日制专科生、本科生、研究生,  参保以年度计算（每年9月1日起，至次年8月31 日止），留学生仍按原渠道进行医疗保障，不纳入本“办法”管理。三、保障待遇1 、门诊重症和住院------“医保”基金支付（年最高支付限额100000 元）。范围内各项支付比例、年度最高支付限额执行下列规定：1 ）门诊重症---------------- 个人支付30% 。单病种及最高年支付限额如下：（1）慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000 元。（2）高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一的）4000 元。（3）重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）1600 元。（4）慢性重症肝炎、肝硬变4000 元。（5）帕金森氏病及帕金森氏综合症1200 元。（6）系统性红斑狼疮2800 元。（7）慢性再生障碍性贫血8000 元。三、保障待遇2 ）住院费（起付标准以上）医院起付标准医保基金个人支付三级医院800 元（自费）60% 40% 二级医院400 元（自费）70% 30% 一级医院200 元（自费）80% 20% 校医院无90% 10% 参加医保的大学生凭身份证在上述各级别的首选医保医院就诊；医疗费用超过起付金后，医保基金自动启动；同年度内多次住院，起付金依次减半；在不同级别医院间转院治疗视为一次住院。三、保障待遇2 、普通门诊医疗费----------- 学校管理。普通门诊医疗费支付比例校医院外院定点外院非定点假期100% 85% 50% （经同意）50 元限额报销0% （未同意）学生入校后，学校根据学生参保情况，发放学校病历；学生凭学校病历在校医院免费看病，在校外看病的门诊费用凭学校病历进行管理。3 、医保规定的医疗范围床位、治疗、检查、药品等项目执行武汉市“医保”规定的范围（内容有8百多页）。按照规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，“医保”基金支付65% ；属进口的，“医保”基金支付50% 。三、保障待遇下列情形之一的医疗费用，不予支付：1 ）在国外或者港、澳、台地区治疗的。2 ）自杀、自残的（精神病除外）。3 ）因违法犯罪行为所致伤病的。4 ）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分。5 ）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。6 ）未经校医院同意的普通门诊费用。四、就诊程序1 、门诊重症（大病）门诊重症（大病）就医需大学生本人提供相关疾病的病历，由学校“医保办”报区“医保处”批准，在市内选择一所首先定点“医保”医院。2 、住院1 ）住院就医由大学生在市内自主选择一所首选“医保”定点医院，持本人身份证住院。但如需要学校二次补充报销的，必需经过校医院转诊。2 ）因病情需要转往“医保”转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗的，须经本市三级首选定点“医保”医院同意，按照规定办理转诊手续，并报地方“医保”部门核准。3 ）因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院或在转院定点医院住院的，所在院系要及时告知学校医保办，由医保办负责在学生入院的七日之内到所属医保处进行登记备案。未备案的医保基金不予支付。4 ）寒暑假、休学、实习期间在异地发生疾病需要住院的，在当地选择一家医保医院（首选），并在出院后的90 日内到学校医保办进行登记，由医保办负责到医保部门办理报销手续。四、就诊程序3 、普通门诊学生普通门诊就诊由校医院统筹管理。1 ）参保大学生普通门诊就医需首先在校医院凭学校病历看病，需转校外“医保”首选定点医院就医的需经校医院同意，选择一所就诊，外院就诊的医疗费先由个人垫付，回校后按学校统一规定到学校“医保办”进行报销。2 ）实习期间，发生疾病的可在异地选择一家医保医院进行门诊治疗，回校后持学校病历、外出的院系证明，当地医院病历、结算清单或双处方付联、发票等，在统一报销时间到学校“医保办”办理报销手续。3 ）寒暑假期间发生的普通门诊看病，请参照异地就诊的方法，但报销是限额报销。首选定点“医保”医院执行武汉市“医保”定点医疗机构的指定范围，学生凭个人身份证可在武汉市“医保”网上查询。目前在学校定点范围内的首选医保医院有：中南医院（三甲）、陆军总医院（三甲）、武汉市一医院（三甲）、武汉市医疗救治中心（三甲）、武汉市三医院（三甲）、武东医院（二甲）、中建三局医院（二甲）、武汉体育学院校医院（一甲）等；其它教学医院暂为转诊医保医院，如同济、协和、人民等。五、报销1 、门诊重症（大病）和住院1 ）在医保首选医院凭身份证按医保待遇由医院自动结算，学生仅付个人自付和自费部分现金。2 ）在其它医院或异地看病的，由学生先垫付现金，出院后按前面所说的程序由学校医保办在每月的1-10 日前到区医保处办理，报销的经费于办理后的一个月以转帐的形式返还学校，再由医保办通知学生，现金还给学生。五、报销2 、普通门诊经校医院同意的校外医院发生的费用，先由学生垫付，然后，在学校统一规定的时间内，按程序（签字）、要求（学校病历、校外病历、处方付联等相关资料）、比例（85% ）进行报销。六、学校的管理办法1 、管理机构学校成立大学生基本医疗保险管理领导小组（组长由分管后勤的副校长担任，副组长由分管财务和学生的副校长或副书记担任，组员由学校办公室、财务处、学工部、研究生处、教务处及校医院等单位的主要责任人组成），下设基本医疗保险管理办公室，挂靠校医院，办公室主任由校医院院长担任（兼）。2 、起动时间2010 年第一校长办公会决定，我校大学生医保工作于下学期开始。政策按《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》华师行字[2010] （105 ）号文件的规定执行。起算时间为10 月1日，原学生公费医疗管理办法自动废止。六、学校的管理办法3 、缴费方式由学校财务处代收、代缴（20 元/生），时间要求在2010 年9月25 日前完成，9月31 日前上交地方税务局，在缴费生效后向学生提供发票。4 、借支管理为保证我校贫困生的医疗救助，原借支规定废止后，学校财务处下拨100 万元作为大学生医疗救助基金，由学校“医保办”负责管理。具体操作按《华中师范大学学生医疗保险补充办法》的规定进行。5 、二次报销大学生住院及门诊重症（大病）费用在地方“医保”基金按比例结算后，学校对其自付部分的费用按80% 进行二次报销。未经校医院转诊的不享受学校的此政策。学校二次报销的项目限定在地方医保部门规定可报销的范围内，住院起付金和住院的自费部分不予报销，在校医院住院的费用不再进行二次报销。七、校医院的准备工作1、建立“医保”窗口。2 、专职管理人员。3 、诊疗项目目录、医保药品目录的建立及公示。4 、专业人员培训。5 、制度上墙。5 、网络开通、医保管理软硬件。* * *