高血压对心力衰竭进程的影响和干预华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所戴闺柱心力衰竭——心脏病最后的大战场E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为21 世纪最重要的心血管病症流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9% 女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因：冠心病高血压病风湿性心瓣膜病1980  36.8%  8.0%  34.4%  2000  45.6%，12.9% 18.6% 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致流行病学调查在美国,高血压是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study 5 124 例心力衰竭91%在发生心力衰竭之前有高血压357例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：1.37年女性：2.50年；5 年生存率：男性：24% 女性：31% 积极控制高血压可使：高血压心力衰竭的发生率降低55%  死亡率亦降低定义心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变心衰发生发展的机制50年代~80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代～至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下心肌重塑心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM 的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚→向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长→心室扩张50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿60～70年代血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑降低前负荷→减轻肺淤血70～80 年代cAMP 依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂21世纪，心力衰竭发病率将继续上升过去十年中，临床试验心衰死亡率降低46% 根据循证医学，更好地应用于临床实践未证实有效、不推荐应用的药物间歇静脉滴注cAMP 依赖性正性肌力药营养药、激素治疗cAMP 正性肌力药的静脉应用由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药（OPTIME-CHF）对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5天推荐剂量：多巴酚丁胺：2~5 mg  kg-1  min-1； 米力农：50 mg/kg 负荷量，继以0.375~0.75 mg  kg-1  min-1 应尽量避免应用的药物大多数钙拮抗剂大多数抗心律失常药非类固醇抗炎药钙拮抗剂在心衰治疗中的作用由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响对慢性心衰患者，并无应用指征有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法长期卧床的去适应状态对心衰患者不利应鼓励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999）有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运动确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%) 有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE 抑制剂( NYHA I、II、III、IV 级)  - 阻滞剂(主要为NYHA II、III 级) (滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定) 地高辛( NYHA II、III、IV 级) (用以控制症状) 戴闺柱去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图地高辛+ 利尿剂12 % ACE I  8~9 % ACEI +  受体阻滞剂6~7 % 心衰年死亡率已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE 抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛传统的心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管ACE 抑制剂加或不加利尿剂病情稳定的NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛新的标准治疗或常规治疗慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外也可表现为单纯的舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病其中，大多数都有高血压。单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭的诊断依据：有典型心衰的症状和体症但左室射血分数正常超声心动图检查无瓣膜异常舒张性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭的治疗：⑴缓解肺淤血：应用静脉扩血管剂和利尿剂。但不宜过度，以免减少心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。⑵控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。可应用β- 受体阻滞剂减慢心率。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。⑶逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACE 抑制剂最佳，钙拮抗剂、β- 受体阻滞剂均可应用。⑷去除引起心力衰竭的因素：如积极控制血压、改善心肌缺血等。β- 受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。⑸不用正性肌力药和动脉扩血管剂: 如地高辛并无正性松弛作用。⑹如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主舒张性心力衰竭高流量吸氧；吗啡、速尿静脉推注如SBP＞180mmHg 或DBP＞105mmHg，应用静脉制剂（硝普钠、硝酸甘油等）滴注，并监测血压，在数分钟至2小时内平均动脉压降低不超过25%，2～6小时内达到160/100 mmHg，以后再用口服制剂任何情况下均禁用硝苯地平舌下含服。高血压危象、急性左心衰竭并肺水肿小结第二届中国高血压世纪行*  第二届中国高血压世纪行心肌重塑血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH 起重要作用有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现LVH 和左室舒张功能障碍有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进LVH ，如minoxidil；肼屈嗪遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损, 最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。高血压左室肥厚（LVH ）在高血压的检出率约26%~38% LVH 是最强的预测心血管疾病危险性的指标高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者LVH ( 超声心动图测定) 男性: 心血管事件发生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病发生率增高2倍Framingham 资料:  LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子高血压左室肥厚（LVH ）高血压ECM 的变化有二种类型：反应性纤维化修复性纤维化心肌间质纤维化的后果：心肌僵硬度增加舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭心肌纤维化使心电传导的各向异性增加导致恶性室律失常、猝死高血压ECM  心衰治疗决策的演变大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明: 正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(From hope to hype How we gone astray)  (Heart Failure: A prophecy in 2001)  □提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决策的演变血管紧张素转换酶抑制剂和β- 受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG 试验）心衰治疗决策的演变90年代～2001 ----修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质心衰治疗决策的演变应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标1. 利尿剂2. ACE 抑制剂3. 受体阻滞剂地高辛1 ~  3 联合应用，或1 ~ 4联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者ACE 抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗的药物ACE Inhibitors ---- A Cornerstone of  the Treatment of  Heart  Failure Braunwald E N Eng J Med 1991 ACE 抑制剂： ACE inhibitors are now  considered to be a cornerstone  in the management of  most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy  Braunwald &Bristow Circulation 2000 ACE 抑制剂：所有心衰患者(包括NYHA I 级无症状患者)均应给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE 抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACE 抑制剂：病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHA IV 级心衰患者近期心肌梗死的患者EF 值下降的NYHA I 级心衰患者受体阻滞剂：ACE 抑制剂治疗心衰	每治疗74例可防止1例死亡ACE 抑制剂合并阻滞剂治疗心衰	每治疗21例可防止1例死亡ACE 抑制剂/  受体阻滞剂所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE 抑制剂、阻滞剂合用。利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、β- 受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。NYHA 心功能Ⅰ级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：心衰恶化增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外血管扩张剂其他药物(选用于某些病人) 醛固酮受体拮抗剂AII 受体拮抗剂戴闺柱其他药物临床试验表明：( RALES、EPHESUS 试验)  可降低重度心衰患者的死亡率对进行性心衰患者可考虑应用戴闺柱醛固酮受体拮抗剂ARB 在心衰的应用ARB 治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI 未应用过ACE 抑制剂和能耐受ACE 抑制剂的病人不宜用ARB 取代可用于不能耐受ACE 抑制剂的病人ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能心衰病人对b- 阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE 抑制剂合用