* * 胆道疾病病人的护理学习要求1. 了解:胆道系统的解剖和生理. 2. 熟悉:常用的检查方法、病因、临床表现、诊断、处理原则、护理诊断。3. 掌握：护理评估、护理措施。本章内容一.胆道的解剖和生理二.胆道疾病的特殊检查和护理三.胆石病和胆道感染四.急性梗阻性化脓性胆管炎五.胆道蛔虫一.胆道的解剖和生理解剖：胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊和Odd 括约肌。胆管分肝内和肝外两个系统。肝内：毛细胆管-小叶间胆管-肝段-肝叶胆管-肝内左右胆管。与门静脉、肝静脉包在一个结缔组织鞘（Glisson 鞘）内。肝外：分左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。生理：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。　　二.胆道疾病的特殊检查和护理1. 超声检查2. 经皮肝穿刺胆道造影（PTC ）3. 内镜逆行胰胆管造影（ERCP ）4. 电子计算机体层扫描（CT ）、磁共振成像（MRI ）5. 检查术中及术后胆道造影三.胆石病和胆道感染病因胆道感染：大肠杆菌产生β- 葡萄糖醛酸酶—可溶性结合胆红素水解为游离胆红素+钙—胆红素结石。虫卵、虫体可做为结石核心。代谢异常：正常时胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇按一定比例组成胆汁，一旦胆固醇代谢失调，胆固醇即可呈过度饱和状态，析出结晶，形成结石。结石的部位及分类胆固醇结石：占结石总数的50% ，80% 在胆囊。胆色素结石：占结石总数的37% ，75% 在胆管。混合性结石：占结石总数的6% ，60% 在胆囊，其他在胆管。胆囊结石及急性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎四.急性梗阻化脓性胆管炎表现特点：在charcot 三联症的基础上+血压下降+中枢神经系统抑制=Reynolds 五联症。治疗原则：抗休克+紧急手术减压。超声检查是诊断胆道疾病的首选方法。可用于术前或术中。护理：空腹8小时以上，前一日晚进清淡饮食；安排在钡餐检查和内镜检查之前或钡餐检查之后3日；事先服用缓泻剂或灌肠；不合作者应镇静。经皮肝穿刺胆道造影目的：了解胆道梗阻情况和部位，必要时置管引流（PTCD ）。适应证：不明原因的梗阻性黄疸ERCP 失败；术后黄疸怀疑有残余结石或胆管狭窄；超声显示肝内胆管扩张。护理：术前查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；必要时注射维生素K；做泛影葡胺和普鲁卡因过敏试验；提前3日用抗生素；术前晚用缓泻剂或清洁灌肠，术日晨禁饮食；备穿刺针和穿刺包。检查后平卧4-6 小时，检测血压脉搏；观察有无腹部内出血；若有引流是否通畅；使用抗菌药物和止血药。方法：（图）内镜逆行胰胆管造影目的：诊断胆道和胰腺疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁和胰液做理化和细胞学检查、取出胆道结石。适应证：胆道疾病伴黄疸；怀疑胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；胆胰先天性异常；可经内镜治疗的胆管和胰腺疾病。护理：检查前进饮食8小时以上，提前15 分钟注射地西泮和东莨菪碱。检查后2小时可进食；检查后1-3 小时及次日测定淀粉酶，观察体温、白细胞；使用抗菌药物。方法：（图）经皮肝穿刺胆道造影及引流术经内镜逆行胰胆管造影电子计算机体层扫描、磁共振成像为无创性、准确性较高的检查方法。能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻情况。护理：CT 检查前2日开始进少渣、产气少的食物；前1日做碘过敏试验，4小时内禁饮食。MRI 检查前询问病人有无不易检查的情况；取下金属物品、磁卡等；不配合者给予镇静剂。术中胆道造影胆囊结石及急性胆囊炎二者常并存。成年女性多见。病因：胆囊管梗阻；细菌侵入；创伤和化学刺激等。病理：胆囊积液（白胆汁）；急性单纯性胆囊炎；化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；胆囊穿孔。表现和诊断：症状：腹痛（胆绞痛）、消化道症状、Mirizzi 综合征和中毒症状。体征：可触及肿大胆囊、腹膜刺激征、Murphy 征阳性。辅助检查：白细胞升高，转氨酶升高，超声显示胆囊增大、壁厚、大部分有结石影像。处理原则：手术治疗：胆囊切除（图）、胆囊造口。非手术治疗：禁饮食、胃肠减压、输液、抗生素、解痉药物、溶石疗法等。胆管结石及急性胆管炎分类和病理：肝外胆管结石：引起胆管梗阻、继发感染、肝细胞损害、胆源性胰腺炎。肝内胆管结石：除上述外+肝内胆管狭窄、胆管炎、肝内胆管癌等。临床表现：症状：消化道症状；Charcot 三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）(图）。体征：肝大、压痛、叩痛，可触及肿大的胆囊。并发症：胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、门静脉高压、胆管癌等。辅助检查：血液呈梗阻性黄疸改变。超声、CT 、ERCP 、PTC 等有阳性发现。处理原则：手术治疗：胆总管切开取石+ T 管引流；胆总管空肠Roux-en-y 吻合术；Oddi 括约肌成形术；经内镜Oddi 括约肌切开取石术。非手术治疗：同于胆囊结石和急性胆囊炎。胆总管探查术* *