PDA, Philippines, Dec2000 引起低血糖发生的常见原因胰岛素使用不当口服降糖药过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭过量运动(时间过长、突然) 食物摄入不足肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时引起低血糖发生的原因诱发严重低血糖发生的危险因素胰岛素治疗强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制 较高的胰岛素剂量无意识性低血糖慢性(中枢自主神经系统功能不全) 急性(有预先发生的低血糖引起) 较长的糖尿病病程患者年龄的增长睡眠饮酒过量急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖水平及生理应答反应(1) 血糖水平降低至~4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在~3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在~3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应(2) 低血糖时拮抗激素和交感神经反应在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应低血糖及症状神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错乱、行为失常、昏迷及惊厥自主神经运动： 皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加脉压差增宽白细胞发生暂时的移动血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环  血流量减少拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上腺素增加低血糖及一些需要注意的问题(1) 夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖及一些需要注意的问题(2) ‘Somogyi’效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约1mmol/L. 低血糖及一些需要注意的问题(3) 无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。无意识性低血糖的产生机理低血糖的治疗*  低血糖事件胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入量过少其它原因药物剂量过高胰岛素生物利用度升高患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖) 加速吸收运动胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少) 胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23 ) 肾功能衰竭(降低胰岛素清除) ‘蜜月期’( 细胞功能部分恢复) 拮抗激素不足阿狄森病垂体功能低下甲状腺功能低下体重下降体育运动产后月经期变异忘记进餐、延误进餐或者进食量过少节食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)  运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生) 药物加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物) 阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)  引起胰岛素释放(戊双脒)  5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静脉血糖水平( mmol/L) 抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L 拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L 开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常唤起反应3.0-2.4mmol/L 认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L 脑电图开始发生变化2.0mmol/L  严重的神经低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L 低血糖A 细胞下丘脑垂体+ 胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH 交感神经神经递质产生增多+  葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+ 交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量( 1) 肌肉血管舒张( 2) 皮肤及内脏血管收缩( 1) 升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+ 甘油葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素+ + 肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质蛋白质分解+ 丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+ 丙氨酸乳酸肝脏葡萄糖输出血糖水平1 型糖尿病胰岛素治疗胰高血糖素应答降低严格的血糖控制无意识性低血糖低血糖症状消失反复发作的严重低血糖自主神经中枢功能失常拮抗反应功能降低肾上腺素分泌应答降低口服葡萄糖(20-30 g) 口服蔗糖患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50 ml 50% 葡萄糖) 1 mg 胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意*  *  *