第十章休克Chapter 10 Shock 河北北方学院病理生理学教研室教学目的掌握休克的概念、休克的分期及发病机制、休克时细胞的变化和重要器官功能的变化；熟悉休克原因和分类；了解休克的治疗原则。病例介绍患者，男，40 岁，入院前一天解黑便2次。有多年胃溃疡病史。入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg, 脉搏130 次/min ，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共1000ml 。病人24h 尿量约50ml 。问题1. 该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2. 该患者血压为何降低？3. 患者尿量为什么减少？4. 该患者为何出现皮肤冰冷、神志淡漠、脉细而弱？休克的概念Concept of shock 各种强烈致病因素作用于机体引起的急性循环衰竭，由于组织微循环有效血液灌流量严重不足，使细胞损伤、重要器官功能代谢障碍的危重的全身性病理过程。一、研究简史（History of study ）二、原因和分类（Causes and Classification ）充足的血容量(一)按病因分类 (Classification of shock by causes) 失血性休克(Hemorrhagic shock) 创伤性休克(Traumatic shock) 烧伤性休克(Burn shock) 感染性休克(Infective shock) 心源性休克(Cardiogenic shock) 过敏性休克(Anaphylactic shock) 神经源性休克(Neurogenic shock) （三）按血流动力学特点分类（Classification by homodynamic characteristics ）三、休克的分期及发病机制 （Stages and Pathogenesis of Shock ）微循环microcirculation （MC ）2. 闸门控制总闸门：微A、后微A 交感神经+血管活性物质分闸门：毛细血管前括约肌血管活性物质后闸门：微V 交感神经+血管活性物质3. 血管活性物质缩血管物质：儿茶酚胺（CA ）血管紧张素II(Ang II) 内皮素（ET ）血栓素A2 （TXA2 ）微静脉对[H+]↑不敏感舒血管物质：组胺腺苷5- 羟色胺（5-HT ）缓激肽（BK ）休克的分期及发病机制（一）休克I 期（休克早期） Early stage of shock 发生机制休克早期的病理生理特点1. 微血管痉挛（又称微血管痉挛期）2. 维持回心血量、心输出量和循环血量（机制：自身输血，自身输液）3. 血液重新分布：外周血管收缩，保证心、脑血供4. 血压维持正常5. 微循环少灌少流，灌少于流，缺血，缺氧（又称微循环缺血期、缺血性缺氧期）休克早期（early stage of shock ）微血管痉挛期（stage of vasoconstriction ）代偿期（compensatory stage ）微循环缺血期（microcirculatory ischemic stage ）缺血性缺氧期（ischemic hypoxia stage ）休克各期的临床表现治疗原则1. 缺血，缺氧扩容2. 微血管痉挛扩血管药3. 血液重新分布（外周血管收缩，保证心、脑血供）缩血管药（二）休克II 期 （休克进展期） Progressive stage of shock 发生机制休克进展期的微循环变化及其发生机制微循环淤血示意图休克进展期的病理生理特点1. 微血管扩张，微静脉仍收缩（又称微血管扩张期）2. 微循环灌而少流，灌多于流3. 毛细血管网广泛开放4. 微循环淤血（又称微循环淤血期）5. 严重缺氧（又称淤血性缺氧期）6. 酸中毒7. 毛细血管通透性增高，血浆渗出，血液浓缩休克进展期的病理生理特点8. 淋巴微循环障碍9. 血压下降10. 血液流变性异常休克进展期（Progressive stage of shock ）微血管扩张期（Stage of vasodilation ）微循环淤血期（Microcirculatory stagnant stage ）淤血性缺氧期（Stagnant hypoxia stage ）治疗原则1. 毛细血管网广泛开放充分扩容2. 微血管扩张，微静脉仍收缩扩或缩血管药3. 微循环灌而少流，灌多于流，微循环淤血去瘀（低分子右旋糖酐）4. 酸中毒抗酸5. 严重缺氧给氧供能（三）休克III 期 （休克晚期） Late stage of shock 发生机制休克晚期的微循环变化及其发生机制休克晚期的病理生理特点1. 微血管平滑肌麻痹，血管低反应性2. 微循环衰竭（又称微循环衰竭期）3. DIC （又称DIC 期）4. 微循环不灌不流，血流停滞5. 细胞损害6. 器官功能衰竭又称不可逆休克期，难治性休克期。休克晚期（Late stage of shock ）微循环衰竭期（Microcirculatory failure ）DIC 期（DIC stage ）器官衰竭期（Organic failure stage ）不可逆休克期（Irreversible shock stage ）休克难治的机制血管低反应性：升压药无效无复流：输液不能改善组织低灌注DIC ：微血栓加重微循环不灌不流FDP 等使血管通透性进一步增高出血血管栓塞，器官功能障碍。内毒素入血：引起全身炎症反应综合征休克细胞，器官衰竭，MODS ，MOF 休克各期的临床表现治疗原则1. 微循环衰竭纠正血管低反应性2. DIC 治疗DIC 3. 细胞损害防治细胞损伤4. 器官功能衰竭防治器官功能障碍与衰竭微循环障碍的间接判断休克（1）主要内容掌握休克概念熟悉休克原因和分类掌握休克的分期及其发病机制，通过不同发展阶段的微循环变化分析其病理生理特点。休克各期名称休克I 期休克早期微血管痉挛期代偿期微循环缺血期缺血性缺氧期休克各期的主要变化及其机制参考文献潘世成,罗正曜. 休克. 人民卫生出版社. 金惠铭. 微循环与休克.上海医科大学出版社. 翁维良. 血液流变学研究方法及其应用. 科学出版社. 周洁平,邱方,胡森. 休克时肠微循环调节的研究进展. 微循环学杂志, 2007,17(1):51-53,56. 杨文华,白祥军. 失血性休克性凝血紊乱的临床研究进展. 微循环学杂志, 2007,17(2):57-59. 张静. 休克淋巴机制的研究进展.创伤外科杂志, 2006,8(2):97-100. 休克（2）shock (2) 20 世纪休克的研究概况四、休克时细胞的变化Cellular changes during shock （一）细胞代谢障碍Disturbances of cell metabolism 1. 有氧氧化障碍：糖酵解↑，血乳酸↑，ATP↓血乳酸盐（mmol/L ）≤1.4 <4.4 <8.9 >13 病死率（%）0 22 73 100 脂肪分解↑，血FFA↑，酮体↑蛋白质分解↑，BUN↑，负氮平衡2. 水电解质酸碱平衡紊乱：胞膜钠泵失灵，细胞水肿，高血钾代酸休克肺：呼碱（过度通气）呼酸（晚期，通气障碍）（二）细胞损伤（cellular injury ）1. 细胞膜通透性增高：早原因和机制：①离子泵障碍②酸中毒③自由基损伤危害：①细胞内[K+]↓，Na+ 、水内流②细胞内水肿③跨膜电位↓2. 线粒体损伤：①线粒体肿胀②致密结构和嵴消失、空化，崩解3. 溶酶体损害→溶酶释放①血中酸性水解酶↑：AP 、CD 、β-g 、β-gal ……监测指标。②产生休克因子：组织蛋白活性小肽MDF （myocardical depressant factor ）③细胞自溶、坏死4. 细胞凋亡原因：细胞因子、炎症介质、氧自由基（三）防治原则1. 供给能直接被细胞利用的高能磷酸盐：ATP-MgCl2 2. 供给能保护细胞膜和细胞功能的物质：类固醇、极化液3. 蛋白酶抑制剂：抑肽酶4. 供给在不利环境下使细胞产能的物质：高张糖5. 自由基清除剂：SOD 6. 钙拮抗剂：硝基吡啶五、休克时器官的变化Organic changes during shock （一）肺：休克肺（shock lung ）急性肺损伤（acute lung injury, ALI ）发展：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS ）两高一早：发病率高，死亡率高，发病较早病变：肺泡-毛细血管膜损伤通透性↑肺血管收缩、水肿、出血、微血栓、梗塞、肺泡萎陷，透明膜形成表现：进行性呼吸困难（R窘迫），进行性低氧血症，发绀，肺水肿，肺顺应性↓、急性呼吸衰竭。机制：1. 大量PMN 扣押于肺，与EC 粘附，释放OFR 。2. 肺富含巨噬细胞激活炎症介质（TNFα、IL-1 ）3.II 型肺泡上皮产生表面活性物质↓。4. 肺是全身静脉血液总滤器，全身组织的代谢物、栓子、活性物质均可阻留于肺。（二）肾：休克肾（shock kidney ）急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF ）功能性肾功能衰竭（functional renal failure ）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN ）器质性肾功能衰竭（parenchymal renal failure ）机制：血容量急剧下降→交感兴奋→血液重新分布→肾灌注↓→GFR↓→少尿功能性肾衰2. 持续肾缺血微血栓形成持续缺血缺氧→ATN→少尿、无尿毒素释放器质性肾衰炎症介质产生（三）心：心力衰竭（heart failure ）机制：1. 冠脉血流量↓2. 心肌耗氧量↑3. 酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓4. MDF 5. 心肌内DIC 6. 多种毒性因子抑制心功能或损伤心肌（四）脑：神志淡漠，昏迷。严重缺氧→脑水肿。（五）胃肠道：应激性溃疡（stress ulcer ），出血。肠粘膜损伤、屏障功能↓菌血症、内毒素血症、败血症（六）肝：功能↓→解毒功能↓，能量产生↓巨噬细胞活化→产生细胞因子（TNFα、NO 等）炎症介质（IL-8 、TF 等）（七）凝血、纤溶系统：DIC （八）免疫系统：（九）多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）多器官衰竭（multiple organ failure, MOF ）六、治疗原则休克（2）主要内容掌握休克时细胞的变化和重要器官的变化（三大危症）了解休克的治疗原则复习病例患儿王×× ，女性，6岁，因发热、腹泻2天住院。入院时，体温39℃，呼吸深快，38 次/分，血压96/72mmHg ，心率98 次/分，烦躁不安，出冷汗，尿少，腹痛，解灰白色胶状粘液样稀便，夹杂少许血丝，一日七、八次。血象检查WBC 11.8×109/L ，多核50% ，杆状核40% ，淋巴10% ，大便镜检见多数脓球及RBC ，用丁胺卡那静脉滴注。住院第二天病人体温高达41.2℃，神志不清，皮肤发绀，呼吸表浅，47 次/分，心率120 次/分，血压50/30 mmHg ，pH 7.332 ，［HCO3- ］18.1mmol/L ，PCO2 24mmHg ；少尿，250 ml/24h 。经输液、吸氧、抗酸、间羟胺等治疗，血压未见回升。住院第三天患儿体温35.5℃，皮肤出现瘀斑，穿刺针孔不断渗血，鼻衄，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样稀便，无尿，从导尿管导出血尿30ml 。急查血：WBC 4.8×109/L ，中性67% ，杆状4% ，淋巴29% ；RBC 3.0×1012/L ，血小板13×109/L ，血涂片可见盔形、星形、三角形、半月形的破碎红细胞，占红细胞的15% 。PT 3.5min ，纤维蛋白原1.5μmol/L ，FDP 250μg/L 。经输液、输血、肝素等治疗未见好转。血压测不到，患儿昏迷，抢救12 小时无效死亡。大便培养有痢疾杆菌生长。参考文献颜光涛,薛辉,林季,等. 脓毒症后leptin 对肠道功能的影响及对肝肾功能的保护作用. 中国病理生理杂志, 2007,23(8):1566-1569. 牛春雨,赵自刚,陈瑞华,等. 休克淋巴液诱导大鼠肠系膜微淋巴管内皮细胞凋亡. 分子细胞生物学报, 200