第二十三章 利尿药及脱水药第一节利尿药是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过每天滤过180 升，但只排出1-2 升尿液。一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。肾小管和集合管的重吸收（一）近曲小管：重吸收原尿中60-65% 的Na+ H2O+CO2  H2CO3  H++HCO3- Na+ 被转运至上皮细胞Na+-K+-ATP 酶（二）髓袢降支细段：仅对水通透，对Na+ 和尿素不通透管腔内渗透压逐渐升高（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：重吸收原尿中的30-35% 的Na+ ，不伴水的重吸收干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能对Na+ 的重吸收机制：Na+-K+-2Cl- 同向转运蛋白——高效利尿药的重要作用部位（四）远曲小管近端：重吸收原尿中的5-10% 的Na+ ，对水几无通透性，尿液进一步稀释。Ca2+  PTH 钙通道Na+-Ca2+ 交换系统Na+-Cl- 同向转运蛋白——中效利尿药的重要作用部位（五）集合管再吸收5% Na+ 重吸收方式：Na+- H+ 交换Na+- K+ 交换醛固酮调节利尿药分类：常用利尿药呋塞米（一）药理作用：1 、排出大量等渗尿液，可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒、低血钠、低血容量。2 、扩张血管：增加肾血流量、减轻心负荷。（二）体内过程1 、吸收：口服吸收迅速，iv 更快2 、分布：血浆蛋白结合率大（三）临床应用  1. 严重水肿2.  急性肺水肿和脑水肿3.  高血钾症4.  急性肾功能衰竭早期5.  加速毒物排泄6.  其它：高血压危象、高钙血症。（四）不良反应1 水电解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），及时补钾、加服留钾利尿药；2  耳毒性：耳鸣、听力下降高尿酸血症：诱发痛风胃肠道反应过敏反应（五）药物相互作用1  氨基糖苷类——耳毒性2  第一、二代头孢——肾毒性3  阿司匹林、华法令——出血4  糖皮质激素——低血钾噻嗪类利尿药氢氯噻嗪（一）药理作用1  利尿作用：抑制Na+-Cl- 同向转运载体抑制碳酸酐酶低血钾、低血镁、高血钙2  抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性（二）体内过程口服吸收良好体内不代谢原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄（四）不良反应1  电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；2  高尿酸血症及高尿素氮血症3  高血糖4  脂质代谢紊乱4  其他：过敏反应；胃肠道反应弱效利尿药螺内酯（spironolactone ，安体舒通) （一）药理作用竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+ 交换，减少Na+ 吸收和K+ 分泌，为留钾利尿药。作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低（三）不良反应高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用胃肠道反应：溃疡患者禁用中枢神经系统反应性激素样作用口渴、皮疹等利尿药的临床应用原则1) 心性水肿：轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；重度：高效类+留钾利尿药2) 肾性水肿：原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类急性肾衰早期：高效类急性肾衰少尿期：噻嗪类严重肾衰（无尿期）：禁用高效类3) 肝性水肿：先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选用噻嗪类或高效类4) 急性肺水肿：静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患者5) 脑水肿：与甘露醇合用。第二节脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小管滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。甘露醇（一）药理作用1  脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。2  利尿作用：增加血容量、肾小球滤过率减少髓袢升支对Na+ 、Cl- 重吸收，干扰髓质高渗的形成增加肾髓质血流量（二）临床应用1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。2 预防急性肾功能衰竭：维持足够的尿流量肾小管内有害物质被稀释改善早期的血流动力学变化山梨醇是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。高渗葡萄糖可部分地从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼。利尿药应用过程中的药物相互作用①强效利尿药：与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。②噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。③强效及中效利尿药：与强心苷类。④用药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止水与电解质紊乱。⑤呋塞米静注时速度不宜过快。⑥肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。⑦脱水药注意防止体液丢失过多，出现口渴、尿少应立即停药。⑧脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。思考题试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。简述脱水药的临床应用及不良反应。（三）不良反应1 注射太快： 一过性头痛、头晕、视力模糊。2 禁用： 心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者3 静脉注射时切勿漏出血管外。End 3 利尿药作用的生理学基础：肾脏: 由肾单位组成肾单位生成的尿液: 肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管的分泌：H+ ，K+ ，NH3 髄质高渗H2O H2O H+ H+ 碳酸酐酶乙酰唑胺（-）抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；作用于髓袢升支粗段，如呋噻米，布美它尼；作用于远曲小管近端，如噻嗪类；作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+ 通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪（三）应用1 水肿：轻、中度心源性水肿首选2 高血压：与其他药合用3 尿崩症、高尿钙症等（二）临床应用常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。也用于原发性醛固酮增多症。