讲授目的和要求1. 掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2. 熟悉本病的主要治疗方法和药物3. 了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗概述消化性溃疡（peptic ulcer ）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：　胃溃疡（gastric ulcer ，GU ）　十二指肠溃疡（duodenal ulcer ，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层消化性溃疡的形成：　　　胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素　　　和侵袭（损害）因素平衡失调GU ：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU ：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU 的发生保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori ）NSAIDs 酒精、吸烟、应激炎症、自由基一、H.pylori 致PU 发生的几种假说：1 、H.Pylori －胃泌素－胃酸学说H.Pylori →胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori →胃泌素、胃酸恢复正常2 、十二指肠胃上皮化生学说3 、H.Pylori 致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.pylori 的作用机制粘附作用：H.Pylori 具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori 产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori 具有尿素酶活性，分解尿素为NH3 ，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori 具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori 菌体作为抗原产生免疫反应二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1 导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用三、胃酸和胃蛋白酶PU 是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP 时代”仍未改变DU 患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori 感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传因素PU 有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%  现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP 感染的“家庭聚集”现象五、胃十二指肠运动异常DU 患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU 患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G 细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP 感染六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡病理部位：DU 95% 在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85% 发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm 称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm ，深度＜1.0cm ，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1% 以下）消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛的节律性：DU ：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU ：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU 多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15% ～35% ，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU 多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔实验室和其他检查1. 内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1 、A2 ）、愈合期（H1 、H2 ）和疤痕期（S1 、S2 ）病理区别良、恶性溃疡送HP 检测2. 幽门螺杆菌（HP ）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验：13C 、14C 尿素呼气试验（13C-UBT 、14C-UBT ，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验GU ：胃酸分泌正常或低于正常DU ：部分DU 胃酸分泌↑对PU 的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/h MAO>60mmol/h BAO/MAO>60% 诊断病史与主要症状可作出初步诊断X 线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80% ～90% 有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡并发症1. 上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃窦溃疡伴活动性出血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血2. 穿孔发生率GU 为2% ～5% ，DU 为6% ～10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3. 幽门梗阻发生率2% ～4% ，由DU 或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4. 癌变GU 癌变率〈1% 注意癌变可能：长期慢性GU 病史、年龄45 岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI 检查示胃癌粪OB 试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变鉴别诊断1. 功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X 线、内镜检查为阴性结果2. 慢性胆囊炎和胆石症：病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI 区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm) ，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml 治疗治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1. 一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 2. 药物治疗70 年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori (1) 根除H.Pylori 治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220 ～240mg bid 果胶铋	100mg	  bid 抗生素：阿莫西林1.0		bid 甲硝唑	0.4	  bid 替硝唑	0.5		bid 克拉霉素0.25 ～0.5	bid  方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+ 克拉霉素500mg/d + 甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+ 阿莫西林1.0/d+ 甲硝唑800mg/d 疗程为1～2周四联疗法：PPI+ 铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA ：Cimetidine		400mg	 bid Ranitidine 		150mg bid Famotidine 		 20mg  bid Nizatidine		150mg bid PPI ：Omeprazole 	20mg 	qd Lansoprazole	30mg 	qd Pantoprazole 	40mg 	qd Rabeprazole 	10mg 	qd Esoprazole 		20mg  qd  （3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+ 逆弥散用法：1.0 3 ～4次/d ，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4 次/d ，疗程4-6 周前列腺素类3. 溃疡复发的预防除去危险因素：HP 感染、服用NSAID 、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA 或奥美拉唑10mg/d ，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长4. PU 治疗的策略区分HP(+)(-) 如HP(+) ，抗HP 治疗+抑酸治疗（H2RA 或PPI ）如HP(-) ，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP 治疗1-2 周抑酸治疗：DU 4 ～6周；GU 6 ～8周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID 、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5. NSAID 溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID 剂量检测H.Pylori 感染并行根除治疗未能终止NSAID 者，选择PPI 治疗既往有PU 病史或溃疡高危人群，必需用NSAID 治疗者，同时服用抗PU 药PPI 或米索前列醇，H2RA 无预防作用6.PU 手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变复习思考题1. 胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori 在本病致病中的地位。2.PU 的主要临床表现及特点。3.PU 的主要诊断方法。4.PU 常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？5.PU 治疗原则？6. 目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？胃体溃疡基底可见血痂附着疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B 超、内镜或ERCP 检查有助鉴别3. 胃癌：4. 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison 综合征）：* * 第四篇消化系统疾病第五章消化性溃疡程　斌学时数：3学时(peptic ulcer)  病因和发病机制胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH ＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+ 七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒临床表现疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右3. 胃液分析血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml PU 时血清胃泌素稍高，无诊断意义4. 血清胃泌素测定