动态心电图DCG ： Dynamic Electro-cardiogram AECG ： Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG ，Holter 动态心电图是应用Holter 技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h 的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。DCG 特点: 非创伤性检查，动态的,常态下, 长时间的连续纪录, 信息量大，病变发现率较高。DCG 的发展：1961 年应用于临床导联系统：单导-→3 导-→12 导-→18 导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h -→1.5-2 年记录方式：磁带-→固态-→大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节律分析-→ST 段分析-→HRV 、起搏通道、Q-T 、晚电位分析等临床应用：------ 捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析1. 识别一过性症状（如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过性心原性症状的病人。2. 心律失常诊治中的应用：捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动的关系；发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症。适应症：怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症：怀疑或临床诊断的冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人，已确诊的冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。4. 在心脏起搏治疗中的应用：协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症：缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。5. 根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。6. 医学科学研究方面的需要。正常人DCG 表现：尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《现代心功能学》中，正常人DCG 表现：1 、心率：成人24h 平均心率：60 （59 ）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm ，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm ，运动员可更低，约38bpm ，甚至26bpm 。窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm （2）持续性窦缓：24h 总心搏数<86400 次窦性心动过速的诊断标准：（1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm （2）持续性窦速：24h 总心搏数>140000 次。* 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300 多18-84 岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm 。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50 岁后可再上升，平均快于男性。下限值：男51bpm ，<60bpm 的发生率18% 女54bpm ，<60bpm 的发生率9% 建议：心率50 （男）/55 （女）- 95bpm 1992 年美国人提出：心率50-90bpm 1994 年英国人提出：心率50-95bpm （男）55-100bpm （女）2、节律：可出现各种类型的心律失常。窦性心律不齐窦性停搏：多为1.5-2.0s ，睡眠中。>2.0s 常是异常。运动员>2s 的占37.1% 。室上性心律失常：50-75% 正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早<100 次/24h 或1/1000 心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。室性心律失常：50% 的正常人可见，随年龄增多。<100 次/24h ，1/1000 心搏，≤5/h 。>10 次/1000 次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T 、VT 等。传导阻滞：主要是AVB ，2-8% ，多为I度、II 度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3 、ST-T 变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30% 。水平型、下斜型压低少见。ST 段抬高发生率可达25% ，呈凹面向上。T 波可低平，双向。DCG 诊断心肌缺血：诊断心肌缺血，是DCG 最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。研讨会对DCG 诊断心肌缺血的问题探讨较多：1 、DCG 在心肌缺血诊断中的特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。DCG 检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。DCG 检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG 也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者，DCG 检测只有25-30% 阳性。能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999 年，ACC/AHA 动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter 进行检测和评估，大约80% 发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。DCG 检测限制性小，适应面广，易被接受。（2）可对心肌缺血进行综合评估。DCG 通过对ST 段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST 段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。2、心肌缺血的DCG 诊断标准：（1）“三个一”诊断标准：1984 年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild 等医生的研究结果，最先提出的。1986 年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。“三个一”的主要内容：以等电位线为基线，ST 段水平型或下斜型下移1mm ，下移持续时间1min ，2次缺血发作的时间间隔1min 。如果原来已存在ST 段下移，则要在ST 段已降低的基础上，ST 段水平型或下斜型再降低1mm 。测量点：以J点后80ms （L点）为准。注意矫正心率对ST 段改变的影响，当心率>120bpm 时，L点应自动变为J点后50ms 。以ST/HR 比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常。1999 年ACC/AHA 的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min 。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。（2）补充排除条件：在“三个一”的基础上，①ST 段降低前的10 个R波平均幅度高于ST 段降低最显著时的R波幅度的20% ；可能体位改变引起。②突然发生的ST 段下斜型下移；可能伪差或体位改变。③伴随P-Q 段降低的ST 段下移；常因心动过速引起。学者Voller 对一组健康志愿者的一过性ST 段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论①心肌缺血性ST 段偏移持续时间的上限：<30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST 降低常维持30min 以上，或短于1min 。②更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST 段下移伴心率上升者约80% ，心率不变或下降者约占20% ，主要在夜间。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律③强调缺血发生时ST/HR 比值的稳定性。④其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST 段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。3、心肌缺血总负荷（TIB ）：ST 段下移幅度●发作阵次●持续时间1987 年美国学者Cohn 提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。具有明显预后价值的TIB 量化值是60mm min 。TIB<60mm min/24h 者，70% 预后佳；TIB≥60mm min/24h 者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6% 预后佳。DCG 在心律失常诊治中应用：1、Lown 室性心律失常分级标准：0 无室性早搏 Ⅰa 室早<30 次/h ，<1 次/min 	 Ⅰb	 室早<30 次/h ，偶尔>1 次/min	 Ⅱ室早≥30 次/h （频发室早）Ⅲ多形性或多源性室早 Ⅳa 成对室早 Ⅳb	 短阵室性心动过速 Ⅴ早发室早（R on T ） LOWN 标准：多个专家认为只使用于AMI 。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h 内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早则相反。2、DCG 诊断病态窦房结综合征：关于SSS 的DCG 诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS ：总心搏数<8 万；MeanHR<40-60bpm ；MaxHR<90-100bpm ，持续1min 以上；MinHR<40bpm ，持续1min 以上；停搏>2.0s ；II 度SAB ；SVT 终止时停搏>3.0s ；慢快综合征等。3、抗心律失常药物的评价（1）疗效评价：常采用ESVEN 标准。用药后达以下标准者判定有效：A 、室早减少≥70% ；