发热待查 温州医学院附属第一医院陈永平发热的机制发热待查（fever of unknown origin,FUO ）定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。诊断标准临床诊断步骤观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗临床诊断步骤（1） —观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。临床诊断步骤（2） —仔细追问病史包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史病史线索（1）临床诊断步骤（3）——全面反复的体格检查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still 病；淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节——粟粒性结核；心脏杂音改变——感染性心内膜炎。临床诊断步骤（4）——实验室检查血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT 、MRI 、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（5） ——诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）引起发热的常见病因病因诊断的分析（1）——感染性发热结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染陈灏珠主编.实用内科学.第11 版.北京：人民卫生出版社，2003 病因诊断的分析（2）——肿瘤淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（3）——结缔组织疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still 病混合性结缔组织病病因诊断的分析（4）——其他肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病例一患者：女，60 岁。2002 年12 月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.8℃。查腹水常规示细胞数2700×106/L 。单核细胞55 ％，多核细胞45 ％。血常规示白细胞9.07× 109 /L ，N 72.6% ，Hb 96g/L 。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。体检：神清，一般可，T 39.6℃，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（＋），移动性浊音（＋），双下肢轻度浮肿。入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT 示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1500×106/L ，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46× 109 /L ，N 83% 。诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：去甲万古霉素0.8BID ＋舒氨新3.75BID ＋灭滴灵0.5BID ，静脉滴注。效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT ，膈下脓肿消退，好转出院。病例二患者：女，20 岁。2001 年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。临床表现及治疗经过：患者体温最高达40℃。伴明显畏寒、寒战。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6× 109 /L ，N 85% 。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h ，蛋白电泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID 静脉滴注。一周后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID 静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。诊断：变应性亚败（Still’s 病）糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still 病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。抗菌药物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。发热的处理原则下列情况应及时解热适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施加强对高热或持久发热病人的护理陈灏珠主编.实用内科学.第11 版.北京：人民卫生出版社，2003 物理降温可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27 ℃）。解热药物的适应症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。正确和全面认识解热药物解热镇痛抗炎药定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG ）的生物合成，从而发挥疗效。常用解热机制针对发热病因针对发热机制中心环节：干扰或阻止EP 的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用妨碍或对抗EP 对体温调节中枢的作用阻断发热介质的合成以上措施可导致上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药杨世杰主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001 解热镇痛药共同的作用退热药的作用机制解热镇痛药对PG 合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响常用退热药物分类苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）应用解热镇痛药注意事项老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。1、简述发热待查的国内外定义。2 、简述发热的病因分类。陈灏珠主编.实用内科学.第11 版.北京：人民卫生出版社，2003 陈灏珠主编.实用内科学.第11 版.北京：人民卫生出版社，2003 陈灏珠主编.实用内科学.第11 版.北京：人民卫生出版社，2003 杨世杰主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001 杨世杰主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001 服用解热阵痛药物抑制PG 合成酶（环加氧酶）前列腺素（PGE1 ）的合成、释放减少恢复体温中枢的正常反应性使外周血管扩张并排汗体温恢复正常杨世杰主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001 世界卫生组织（WHO ）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点* * 发热的概念>41 ℃超高热39.1 ℃~41.0 ℃高热38.0 ℃~39.0 ℃中等度热口温>37.5 ℃肛温>38.0 ℃一日间体温变动>1.0-1.2 ℃低热定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 生理体温变化及影响因素早低，晚高，相差1 ℃早晚变化程度不同外界温度和衣着升高0.5℃-1 ℃饮食和消化剧烈运动后，体温会升高1 ℃运动升高0.5℃排卵由儿童到17 岁期间降低0.5℃由儿童到13 岁期间降低0.5℃基础体温性别：男性女性翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 致热原定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎剌激物内生致热原：IL-1 、IL-6 、IFN 、TNF 等内生致热原的发现1984 年Beeson 等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP) 。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP ）。内生致热原内生致热原的作用方式前列腺素cAMP Na+/Ca2+ 比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子巨噬细胞炎症蛋白-1 发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT 下丘脑EP ②Na+/Ca2+ cAMP PGE “调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④发热的热型与疾病风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等不规则热回归热、何杰金病等回归热登革热马鞍热败血症消耗热布鲁菌病波状热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等间歇热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等弛张热翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5℃，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1 周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 亚急性心内膜炎、Takayasu 动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu 动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热神智异常间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热头痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎肌痛鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病