发热的诊断思维 许汪斌 Inflammation / Infection 发热发热的概念发热：T 37.7℃低热：T 38.8℃高热: T 39.4℃ICU 患者的发热：T 38.3℃全身性炎性反应综合症(SIRS) T 38℃或T 36℃HR 90 bpm RR 20 bpm 或PaCO2 32 mm Hg  WBC 12,000/mm3  4,000/mm3  幼质细胞分类10%  毛细血管渗漏血管性水肿败血症(Sepsis) Sepsis = Infection + SIRS  败血症性休克(Septic shock)  Septic shock ：Sepsis  +  	Hypotension/hypoperfusion  临床败血症(Clinical sepsis) 假性败血症(Pseudosepsis) 经典的败血症( 脓毒血症/脓毒性菌血症) 临床鉴别诊断的主要难点如何区分感染与非感染性发热?  诊断发热的主要线索102℉rule ( 102℉= 38.8℃)  NSAIDs 的退热反应Louis Weinstein’s rule 102℉rule 感染性发热：T 38.8℃NSAIDs –非感染性发热：T 38.8℃NSAIDs + Louis Weinstein’s rule T 38.8℃+ ESR + PLT 肿瘤、胶原血管性疾病(SLE) 、TB/Histoplasmosis 败血症的来源胃肠道及盆腔尿路及生殖系统呼吸循环系统深静脉导管腹腔感染败血症以腹部的择期手术为例: T 38.8℃+ WBC  机体存有感染感染来源于腹腔的依据持久的HR  、HR 120 bpm 术后脱机困难，呼吸功能不全不易控制的高血糖持久的液体正平衡持久的肠麻痹细菌性右心内膜炎临床症状更为复杂和严重右心内膜炎常被漏诊：细菌的毒力较强肺毛细血管“扣押”外周血液细菌培养的阳性率低多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌种植发生率明显多于其造成的感染迅速造成严重的肺部感染坏死性肺炎感染后的24 小时内形成肺部的空洞药物性发热T 38.8℃时、常伴有相对缓脉分离性发热WBC 伴有核左移、ESR  药物性的斑丘疹血清转胺酶中等度的升高血液的细菌培养阴性引起药物热的药物-内酰胺类抗菌素磺胺类的抗菌素催眠药、利尿剂抗癫痫/抑郁及安定类药物抗高血压/心率失常NSAIDs  寻找发热原因的其它线索碱性磷酸酶( AKP ) :  梗阻性黄胆肝脏的肉芽肿性病变肾上腺皮质功能不全肾上腺肿瘤骨髓源性肿瘤TB/Histoplasmosis 肝脏的活检/B 超肝脏的肉芽肿性病变：播散性结核、组织胞浆菌病B 超常提示为脂肪肝样改变骨髓穿刺替代肝脏活检周期性发热恶性淋巴瘤(Pel-Ebstein’s fever) Acute suppurative cholangitis  子宫及输卵管内膜结核：月经紊乱、经前发热、经期突然消退相对缓脉1. 相对于血压/心输出量2. 相对于发热而言：+T 1 C、+HR 20 bpm 与发热相关的相对缓脉沙门氏菌属感染(Typhoid fever)  嗜肺军团菌感染(Legionella) Chlamydia trachomatis pneumonia Francisella tularensis Dengue fever 并发颅高压的细菌性脑膜炎巨细胞病毒(CMV) 感染发热病程14 天Mononucleosis-like syndrome  肺间质样改变、视网膜炎甲状腺炎低热咽痛、触及甲状腺疼痛向耳后部放射Mononucleosis-like syndrome 最易被漏诊的疾病肺栓塞腹腔脓肿淋巴瘤动脉炎抗菌素治疗失败对非典型性分支杆菌感染的认识鸟胞内分支杆菌死水及循环的热水系统如洗热水浴、桑拿浴呼吸道吸入感染的主要疾病形式有三种：AIDS 基础上的播散性感染在肺部疾病基础上的肺部感染免疫受损时的肺部感染、颈部淋巴腺炎。肺部小气道病变的基础上局部的抗菌能力减弱巨噬细胞的吞噬能力降低局部形成相对低下的细胞免疫环境感染形成的先决条件临床诊断的思维方法 The most abnormal, perhaps even bizarre findings  Construct possible explanations for each of them  Try todetermine where the explanations intersect  Final diagnosis  在充分占有资料的前题下，应把最异常的、甚至是奇特的发现作为诊断的切入点，并针对此构思各种可能的解释，确定各种解释路径的交汇点，寻找最有可能的诊断。----- Dr. Marks S. Drapkin * * 1g protein 吸附20 ～25g H2O Na+  H2O  Protein