原发性支气管肺癌 （Primary bronchogenic carcinoma ）概述是最常见的恶性肿瘤之一。起源于支气管粘膜或腺体。3.WHO1997 年报告:居癌症死因的第一位,每年有138 万肺癌新病例(女性39 万,男性99 万)每年死亡98.9 万。预计至2005 年我国每年死于肺癌者达90 万人。病因和发病机制吸烟—第一危险因素大气污染室内微小环境的污染职业致癌因子（包括电离辐射）慢性肺部疾病（慢支、肺结核、结节病等）营养状况遗传因素病理和分类(一) 按解剖学部位分类中央型肺癌—段支气管以上（鳞癌、小细胞未分化癌）周围型肺癌—段支气管以下（腺癌）病理和分类(二) 按组织学分类▲小细胞未分化癌（小细胞癌）▲鳞状上皮细胞癌(鳞癌) ▲大细胞未分化癌(大细胞癌) ▲腺癌▲其他类癌、支气管腺体癌等附：国际卫生组织（WHO ）推荐的肺癌组织学分类㈠鳞状细胞癌。㈡小细胞癌：⒈燕麦细胞癌；⒉中间细胞癌；⒊复合型燕麦细胞癌。㈢腺癌：⒈腺泡型腺癌；⒉乳头状腺癌；⒊细支气管肺泡癌；⒋实体癌伴粘液形成。㈣大细胞癌：⒈巨细胞癌；⒉透明细胞癌。㈤腺鳞癌。㈥类癌。㈦其他。病理和分类(二)按组织学分类 ▲小细胞未分化癌（小细胞癌）在肺癌中恶性程度最高，约占1/5 ～1/4 ；患者年龄较轻，多在40 ～50 岁左右；多有吸烟史。多数起源于大的支气管；癌细胞生长快，远处转移早；对放疗和化疗较敏感。属于神经内分泌源性肿瘤。病理和分类(二)按组织学分类 ▲鳞状上皮细胞癌(鳞癌) 在肺癌中最常见，约占1/2; 多见于老年男性，与吸烟关系密切; 多起源于段以上支气管粘膜，倾向于管腔内生长; 一般生长较慢，转移晚; 手术切除机会较多，5年生存率较高; 但对放疗和化疗的敏感性不如小细胞癌. 病理和分类(二)按组织学分类 ▲大细胞未分化癌(大细胞癌) 可发生于肺门附近或肺周边; 癌细胞大、分化差; 可分两种类型：①透明细胞癌：胞体较大，胞浆呈透明状，应与来自肾、甲状腺转移性透明细胞癌相鉴别。②巨细胞癌：单核或多核巨瘤细胞占30% 以上，癌细胞弥漫分布. 大细胞癌转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大。病理和分类(二)按组织学分类 ▲腺癌约占肺癌的1/4 ，女性多见；与吸烟无密切关系；多发生于肺周边的小支气管粘液腺；腺癌富血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌的一个亚型，发病年龄较轻，与吸烟关系不大，大体形态可分单个结节型，多发结节型和弥漫型。病理和分类(三) 按生物行为分类1. 小细胞肺癌(SCLC) 2. 非小细胞肺癌(NSCLC) 包括鳞癌,腺癌,大细胞癌和腺鳞癌. 原发肺癌的倍增时间 肺癌从单一细胞恶变至形成较明显的肿块，一般经过约10 ～20 年时间，类型不同，倍增速度不一，其后果也不一。 临床表现(一) 由原发肿瘤引起的症状1. 咳嗽2. 咯血3. 喘鸣4. 胸闷气急5. 发热临床表现(二) 肿瘤局部扩展引起的症状1. 胸痛2. 呼吸困难3. 咽下困难4. 声音嘶哑5. 上腔静脉压迫综合征6.Horner 综合征Pancoast 癌临床表现(三) 由癌远处转移引起的症状1. 脑2. 骨3. 淋巴结4. 肝临床表现(四) 肺外表现（副癌综合征）可以出现于肺癌发现前后1. 肥大性肺性骨关节病2. 分泌促性腺激素3. 分泌促肾上腺皮质激素4. 分泌抗利尿激素5. 神经肌肉综合征6. 高钙血症7. 类癌综合征辅助检查1. 胸部X线检查胸片胸部CT MRI 2. 痰脱落细胞检查3. 纤维支气管镜检查4. 组织活检5. 放射性核素扫描检查6. 癌标志物检测7. 基因诊断辅助检查㈠胸部X线检查●中央型肺癌x 线特征：直接x线征象：一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，“S”型征象。间接x线征象：⑴局限性肺气肿，⑵肺不张，⑶阻塞性肺炎。●周围型肺癌主要x线征象：局限性小斑片状阴影、结节状阴影、孤立肿块、癌性空洞等。●细支气管—肺泡癌x线征象：肺部孤立结节阴影、双肺弥漫性小结节状病灶。辅助检查㈡纤维支气管镜检查可视病灶刷检加活检经支气管针吸活检经纤支镜肺活检(TBLB) 或肺泡灌洗。激光-血卟啉-纤维支气管镜检查（可分辨出支气管粘膜的原位癌和癌前期病变）辅助检查㈢组织活检经皮肺穿刺活检经纵隔镜活检经胸腔镜活检锁骨上淋巴结活检开胸肺活检辅助检查㈣ 癌标志物检查癌胚抗原(CEA) 鳞癌抗原(Scc-Ag) 细胞角蛋白(CYFRA21-1) 多肽抗原(TPA) 神经特异性烯醇酶(NSE) 胃泌肽(GRPC) 蛙皮素(bombesin) 肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB) 辅助检查㈤放射性核素扫描骨r闪烁显像可以了解有无骨转移; 正电子发射断层显像(PET) 通过跟踪正电子核素标记的化合物在体内的转移与转变，可对肺癌进行定位和随诊。辅助检查㈥基因诊断肺癌的发生认为是由于原癌基因的激活和抑癌基因的缺失所致，因此癌基因产物有可能成为检测早期肺癌的标志物，如C-myc 基因扩增，ras 基因突变、抑癌基因Rb 、P53 异常等。多肿瘤标志物蛋白质芯片检测系统已开始投入使用，这一新技术的推广，意味着在不久的将来，癌症检测将像血、尿常规化验一样简单易行且准确。诊断与鉴别诊断㈠肺癌诊断提示：⒈刺激性咳嗽2～3周，治疗无效，或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。⒉反复或持续痰中带血无其他原因可解释者。⒊反复发作的同一部位的肺炎。⒋x 线表现肺脓肿，但临床上无中毒症状，且抗感染治疗效果不佳者。⒌原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。肺癌诊断提示：⒍x 线显示局限性肺气肿、或段叶肺不张。⒎孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。⒏原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新病灶或在抗结核治疗同时，阴影反而扩大或有空洞形成，痰结核菌阴性者。⒐出现非特异性的全身皮肤神经内分泌表现者。诊断与鉴别诊断㈡常须与肺癌鉴别的疾病：肺结核（如肺门淋巴结结核、肺结核球、肺结核空洞等）肺炎肺脓肿结核性胸膜炎临床分期肺癌的TNM 分期（1997 ）治疗70% ～80% 的肺癌病人在确诊时已为Ⅲb ～Ⅳ期，治愈率不高。NSCLC 的5年存活率仅10% ～15% 。SCLC 的5年存活率仅2% ～5% 。目前采用综合治疗，治愈率有所提高。治疗㈠多学科的综合性治疗⒈手术治疗⒉放射治疗⒊化学治疗⒋生物缓解调解剂(BRM) ⒌中医药治疗治疗㈡综合治疗原则非小细胞肺癌Ⅰ～Ⅲa 期首选手术治疗，然后根据情况选用化疗和放疗等其他治疗；Ⅲb 期选用以放疗为主的综合治疗；Ⅳ期采用以化疗为主综合治疗。小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术。治疗㈢手术治疗⒈非小细胞肺癌 Ⅰ期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术治疗，可行肺叶、肺段、楔形、双肺叶及袖状切除术，对病变已累及同侧纵隔淋巴结或胸壁的Ⅲa 病人，仍可试行肿瘤切除加纵隔淋巴结清扫或胸壁重建。⒉小细胞肺癌 90% 以上就诊时已有胸内或远处转移，因此，国内主张先化疗、后手术。治疗㈣化学药物治疗(简化化疗) ⒈小细胞肺癌对化疗非常敏感，一般诱导化疗以2～3个周期为宜，使较大病灶缩小，以利手术及放疗。手术后或放疗后应继续化疗，SCLC 化疗周期应大于3～4周期。⒉非小细胞肺癌对化疗的反应较差，目前有主张对NSCLCⅠ、Ⅱ期病人手术后进行化疗，Ⅲa 应于术前，术后进行全身化疗，Ⅲb 及Ⅳ期病人已不宜手术或放疗，化疗可延长生存期。治疗㈤放射治疗(简称放疗) 分为根治性和姑息性两种。对放疗的敏感性以小细胞癌为最高，其次为鳞癌和腺癌。放疗反应有白细胞减少、放射性肺炎、放射性肺纤维化和放射性食管炎。治疗㈥肺癌介入性治疗⒈支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗：适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期癌患者。⒉经纤支镜介导治疗：(1) 经纤支镜电刀切割瘤体。(2) 经纤支镜激光烧灼。(3) 血咔啉染料+YAG 激光切除治疗,可解除肿瘤引起的气道阻塞和控制出血。(4) 经纤支镜行腔内放疗,可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。(5) 超声引导下的介入治疗，可直接将抗癌药物等注入肿块。治疗㈦生物缓解调节剂(BRM) 如干扰素、白细胞介素Ⅱ(IL-2) 、肿瘤坏死因子、集落刺激因子等在肺癌的治疗中能增加机体对化疗，放疗的耐受性，提高疗效。治疗㈧其他疗法r 刀、快中子预防与预后预防⒈戒烟。⒉预防和控制大气污染。⒊普及防癌知识，早期发现、早期治疗。预后肺癌的预后取决于诊断的早晚，及治疗是否及时。思考题试述肺癌的主要肺外表现。名词解释：Horner 综合征任何T任何NM1 Ⅳ期任何TN3Mo T3 任何NMo Ⅲb 期T3NoMo T3N2Mo T1-3N2Mo Ⅲa 期T1N1Mo T2N1Mo Ⅱ期T1NoMo T2NoMo Ⅰ期TisNoMo 0期TxNoMo 隐性肺癌T N M 分期* * 细胞类型倍增一次时间范围平均时间鳞癌7-381 天100 天腺癌17-590 天183 天大细胞癌48-112 天92 天小细胞癌17-71 天30 天
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