肥胖发病机制及治疗进展肥胖发病机制遗传多基因（种族、性别）单基因节俭基因环境生活方式饮食习惯心理、社会形态医源性（药物、疾病）食欲促进因子NPY （神经肽Y）：36 肽，来源于弓状核及背内侧核GAL （甘丙肽）：29 肽，来源于弓状核，背内侧核及室旁核EPO （内源性鸦片样肽）：-内啡肽（受体），强啡肽（受体）及脑啡肽（受体）MCH （黑色素凝集素）：19 肽，来源于外侧下丘脑区，与NPY 具有协同作用调节机体的能量稳定状态Glu （谷氨酸）：GABA （-- 氨基丁酸）：Orexins （OX ）：食欲抑制因子Leptin: CRH ：41 肽，通过CRH R1 及R2 型受体起作用Urocortin ：通过CRH R2 型受体起作用NT （神经降压素）：来源于弓状核，背内侧核及室旁核GLP-1 ：在下丘脑区广泛分布，其结合位点位于弓状核及室旁核MC （促黑皮素）：--MSH ，13 个氨基酸，在下丘脑广泛分布，其食欲抑制作用受到MC4R 的调节AGRP （黄毛信号蛋白）：增加脂肪合成，抑制脂肪分解CART （可卡因及安非他命调节转录子）：体脂恒定调节网络传入信号：瘦素体脂恒定中枢调节网络-下丘脑：瘦素受体、NPY 受体传出信号神经肽Y及其Y5 受体通路POMC 产物及黑色皮质素受体通路作用：3肾上腺素受体解偶联蛋白中国肥胖人口急剧增加的原因饮食成份的改变：高碳水化合物高脂肪食物饮酒和高糖饮料进食无限制，食物易得性生活方式改变汽车或助动车代自行车或步行电梯代替楼梯家用电器的普及电视收看增加而休闲活动却不断减少“gameboy”肥胖的后果肥胖与疾病危险因素亚太地区肥胖防治指南诊断建议腹型肥胖-内脏脂肪堆积是2型糖尿病和冠心病发生的重要危险因素。内脏脂肪堆积的患者，无论有无肥胖，均存在胰岛素抵抗即表现为高胰岛素血症、糖耐量异常，从而导致2型糖尿病的发生。内脏脂肪组织堆积与脂蛋白异常有关，表现为高甘油三脂血症, apoB 升高，高LDL 和低HDL 血症。腹型肥胖中胰岛素抵抗的简单标志指标判断 腰围腹型肥胖的标志，便宜、简单甘油三脂与小的、致密的LDL 颗粒相关ApoB 动脉硬化脂蛋白浓度的最好标志（也可以测定CH/CH-HDL 比值）胰岛素在非糖尿病个体中胰岛素抵抗大概判断，较实用 亚太地区肥胖防治指南建议体重减低和维持的策略提倡综合疗法：……饮食治疗……运动疗法……行为疗法……“联合”治疗……药物治疗……外科手术减肥肥胖的长期治疗长期减重治疗的疗效取决于：患者的自身动力患者的期望患者治疗的满意度最佳的治疗方法是三管齐下：低脂饮食适当的运动安全有效的药物饮食指导热卡：800 1200 1800 2400 2800  食物选择：谷类>蔬菜>畜禽肉、鱼虾、蛋类>奶类、豆类>油slim-fast 烹调：简、不煎不炸、低热卡进食：少、慢、剩减少水钠潴留：少盐，药物、流质过多饮食成份指导牛奶: 抑制人体内胆固醇合成酶的活性葡萄: 含有白黎芦醇能降低胆固醇, 抑制血小板聚集苹果：苹果富含果胶、纤维素和维生素C  大蒜：是含硫化合物的混合物，减少血中胆固醇和阻止血栓形成，增加高密度脂蛋白。韭菜：含钙、磷、铁、糖和蛋白、维生素A、C，还含有胡萝卜素和大量的纤维等，增强胃肠蠕动，排除肠道中过多的营养包括多余的脂肪。洋葱：含前列腺素A，舒张血管、降低血压。香菇：能明显降低血清胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平，经常食用可使身体内高密度脂蛋白质有相对增加趋势。 冬瓜：去除身体多余的脂肪和水分，起到减肥作用。胡萝卜：富含果胶酸钙，与胆汁酸磨合后从大便中排出。海带：富含牛黄酸、食物纤维藻酸，可降低血脂及胆汁中的胆固醇燕麦：含有丰富的亚油酸和皂甙素等，可防治动脉粥样硬化。玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等牡蛎：富含微量元素锌及牛黄酸等。 其他新鲜绿色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘蓝、青椒、山楂、鲜枣、柑橘以及紫菜、螺旋藻等　 运动处方简单易行、因地制宜：快步走、爬楼梯持久、有氧：饭后，尤其午饭后，糖尿病人忌空腹适度：“3,5,7”--30m/d, 5d/w, HR(170-age)  “6,6,6”--60m/d, 6d/w , 6m 肥胖的药物治疗一、减肥药物的分类及作用特点四大类：食欲抑制药增加能量消耗的药物抑制肠道消化吸收的药物其他治疗肥胖的药物食欲抑制药拟儿茶酚胺（CA ）类药物作用机理疗效不良反应及成瘾性常见制剂：安非拉酮影响5- 羟色胺（5-HT ）类药物作用机理对内分泌及代谢的影响适应征不良反应及成瘾性制剂：芬氟拉明、氟西丁同时影响儿茶酚胺和5- 羟色胺类药物吲哚类及其衍生物作用机理对内分泌及代谢的影响不良反应及成瘾性禁忌征制剂：吗吲哚、西布曲明（sibutramine ）药理作用及应用：* 具两个活性代谢物* 刺激产热，降脂降糖用法与疗程：5－30mg/ 日，疗程8－24周不良反应和注意事项：失眠、食欲减退、心悸、胸闷等药物评价：减肥疗效明显增加能量消耗的药物1、中枢兴奋药麻黄碱（ephedrine ）茶碱咖啡因2 、β3- 肾上腺素能受体激动剂CL316 ，243 3  激素类甲状腺激素小剂量T3 （如60 ug/d ）同化激素类苯丙酸诺龙脱氢表雄酮生长激素胰岛素样生长因子-1 （IGF-1 ）50-150ug/kg/d 抑制肠道消化吸收的药物	 			 奥利司他作用机制——唯一的非中枢神经作用的减重药其它治疗肥胖的药物1、胰岛素增敏剂（insulin enhancer ）噻唑烷二酮类：作用机理对内分泌及代谢的影响制剂：曲格列酮（troglitazone ）噻格列酮（ciglitazone ）罗格列酮（roglitazone) 2、双胍类：作用机理制剂：二甲双胍（metformin ）3 、-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制制剂：拜唐平、倍欣传统减肥药麻黄、茶叶…增加饱感，提高能量消耗山楂…降低血脂，减少脂肪利用大黄…促进胃肠蠕动，减少脂肪吸收，促进局灶脂肪溶解，降压降脂可可…增加饱感，促进产热脂必妥（红曲）…减少脂肪吸收，降脂用药时机成年肥胖者、经过选择的青少年肥胖者应用其它疗法减肥效果不佳美国肥胖研究协会：BMI>27kg/m2 的内脏型肥胖患者停药指征：经调整剂量或已使用最大耐受量达3－4周而体重无明显减轻者联合用药目的：增强减肥疗效，减少不良反应发生*  苯丁胺与芬氟拉明合用*  吗吲哚与胰岛素增敏剂曲格列酮、二甲双胍等合用*  麻黄碱与咖啡因合用*  传统减肥药与小剂量食欲抑制药合用对策预防与宣教饮食指导生活方式改变运动处方药物：金刚胺、芬氟拉明、西布曲明、塞尼可胰岛素增敏剂降脂药物利尿剂甲状腺素正确选择降糖药物，避免引起肥胖双胍类、糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类、瑞格列奈（诺和龙）、苯甲酸类衍生物（亚莫力）中药手术：吸脂、胃囊置入、胃捆绑术手术适应症：1 、morbid obesity:twice as much as ideal weight or 45kilos more than ideal weight 2 、failure of loss weight 3 、complication 手术类型吸脂术：超声、电子  刮脂术  胃旁路术肥胖是一种慢性疾病1948年肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病1997年世界卫生组织肥胖问题报告：肥胖是一严重公共卫生及医疗问题现代观点：肥胖= 糖尿病（糖胖病）= 冠心病= “代谢综合征”心血管危险因素呼吸系统疾病心脏病胆石症激素分泌异常高尿酸血症和痛风糖尿病中风骨关节炎癌肿Prof. Nick Finer (UK), 1996 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 BMI 胆道结石骨关节炎高血压2型糖尿病死亡/癌症死亡/心血管病死亡/所有原因神经管感染150% 270% 400% 180% 350% 1480% 3930% 2660% 5300% 60% 110% 80% 110% 260% 210% 480% 560% 120% 体重指数= 体重(kg)  身高(m2) 亚太地区肥胖防治指南，2000 分类体重指数(kg/m2)	 相关疾病危险度正常范围18.5-22.9		 平均水平超重23 －24.9		 轻度增高肥胖 	25-29.9		 中度增高严重肥胖>30.0		 严重增高 膳食 运动  药物 极低热能膳食手术BMI  23~25Kg/m2 无其他危险因素腰围增加+ DM/CHD/HT/HL* BMI  25~30Kg/m2 无其他危险因素腰围增加+ DM/CHD/HT/HL* BMI  >30Kg/m2 无其他危险因素腰围增加+ DM/CHD/HT/HL*  √  √	  √√√√√√（可考虑）√  √√（可考虑）√√√√√√√√√√√√（可考虑）√（可考虑）√（可考虑）√√√√（可考虑）√（可考虑）√（强化）√（强化）	√√（可考虑）√（可考虑）缩写：DM ：2型糖尿病；CHD ：冠心病；HT ：高血压；HL ：高脂血症√= 是* 腰围大于90cm （男性），大于80cm （女性）西布曲明（Sibutramine ）:诺美亭、曲美、可秀1、脂肪酶抑制剂：orlistat 塞尼可*  作用机理*  对内分泌代谢的影响*  疗效* 适应征2 、其它影响肠道吸收的药物*  苏－氯柠檬酸及其衍生物*  食用纤维成份脂肪酸单酰基甘油胃肠道脂肪酶+ 赛尼可甘油三酯肠腔粘膜细胞淋巴系统微粒胆汁酸盐单酰基甘油30% 的脂肪未被吸收游离脂肪酸