解读《抗菌药物临床应用指导原则》汪能平2005，12. 30 几十年来，抗菌药物的临床应用，对不少细菌性传染病与感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用，对某些细菌性传染病与细菌性感染的预防也发挥了不可低估的作用。目前，各专业的临床医师对抗菌药物在防治中的期望值普遍偏高，是容易理解的。抗菌药物的特殊性抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的负面影响。抗菌药物的特殊性抗菌药物具有对病原菌的抑杀作用，病原菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失其固有的抗菌作用。抗菌药物的局限性（一）抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，即抑杀感染部位的病原菌, 为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。抗菌药物的局限性（二）抗菌药物的应用，不能替代院内卫生原则的全部管理行为，不能替代隔离消毒、无菌技术，不能替代医院内外环境的保洁卫生清扫，不能替代医疗废弃物与污水的无害化处理。应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性抗菌药物应用现状（一）高应用率高不合理率高耐药发生率高治疗失败率高经费开支抗菌药物应用现状（二）送检率低（要求：>60%）标本质量合格率低感染性疾病病原学依据率低利用药敏结果指导用药率低治疗方案个体化率低用毕效果评价率低当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，据调查, 约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上广泛应用的一大类药物。2000年，国家卫生部规定医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下世界卫生组织希望抗菌药物的应用率在30% 当前英国的应用率为22% 美国的应用率为20% 高应用率（1）住院病人应用率在70%∽90%之间者，约占全国医院的60%左右；应用率在50%∽70%之间者，约占全国医院的30%以上；应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内。高应用率（2）据《健康报》2005年2月8日报道，我国目前使用量与销售量排在前15位的药品中，有10种是抗生素。我国住院病人的总药费中，50%以上为抗生素的费用（国外一般在15%-30%）。另一卫生部的调查材料显示: 三级医院为70% 二级医院为80% 一级医院为90% 我国门诊的感冒患者约有75%使用抗菌药物我国手术病人，预防性应用抗菌药物者近95% 我国住院病人的抗菌药物应用率80%，其中联合使用两种以上者占58%（国际上为30%）引自国家食品药品监督管理局与WHO 的资料（中国医学论坛报，2004年11月4日）门诊病人亦存在高应用率问题某教学医院调查3094张门诊处方，发现有抗菌药物的处方占28.8%（888张）；抗菌药物的金额占全部药费的64.2%。不协调的现实药费增长速度大于GDP 增长抗菌药物所占份额（28%-40%）远高于发达国家新、贵品种居多合理用药推荐力度小于滥用抗菌药物势头不合理用药的情况国外24%-66%（1978-1996）国内63%（WHO，1993）41.2%（文献报告，1996）不合理现象严重门诊处方抗菌药物处方占24%以上住院病人——79%应用了抗菌药物（1种或多种）——根据药敏结果选药者只占14% 高应用率现象的广泛存在，其中应用不合理甚至滥用现象也是相当普遍的。据健康报（2002-09-30）报道，在我国，治疗性用药的滥用，约占40%；预防性用药的滥用，约占50%。该报又报道称（2005-2-8），目前我国抗菌药物不合理应用的比例超过40%，令人触目惊心。对抗菌药物的高应用率, 其中应用不合理的比例也很高, 为细菌耐药性的快速增长提供了条件. 令人不安的是, 部分医务工作者和医院管理者对此所造成的多方面危害, 尚缺乏应有的认识. 大肠埃希菌的耐药状况（1992~2001，北京）1.呈上升趋势，并已超过60%的有哌拉西林、环丙沙星与庆大霉素2.耐药率仍低的有头孢他啶（﹤20%）、阿米卡星（﹤15%）与亚胺培南（﹤2%）医院内外感染大肠埃希菌耐药率比较社区感染（n=323）医院感染（n=99）头孢他啶19.8 35.7 舒普深22.2 38.6 氨曲南28.6 59.7 头孢曲松29.3 63.3 头孢噻肟29.4 56.0 头孢哌酮36.4 71.4 优力新65.7 82.3 哌拉西林71.9 84.2 摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9 许多文献称，一般地讲，多数医院感染分离株的耐药率高于社区感染分离株。医院内外感染肺炎克雷伯菌的耐药率比较社区感染（n=351）医院感染（n=67）头孢他啶11.6 26.4 舒普深16.2 30.6 庆大霉素18.2 40.9 氨曲南19.8 56.5 头孢噻肟21.6 54.2 头孢哌酮30.8 64.1 摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9 在综合性医院，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年上升1999一季度2000上2000下2001上2001下2002 2004 （n=119) (n=133) (n=213) (n=235) (n=198) (n=243) (n=165) 大肠埃希菌0 0 0 0 1.0 4.1 3.0 肠杆菌属0 0 0 0 4.4 1.7 10.0 不动杆菌0 0 12.5 0 5.5 11.7 15.0 肺炎克雷伯菌- 0 37.5 0 10.6 4.7 10.0 铜绿假单胞菌7.4 41.4 27.6 13.7 22.4 25.4 41.0 产超广谱- 内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌。以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为代表的非发酵菌，耐药率呈上升趋势，已成为当前与未来困扰临床的一大难题。<20% 头孢哌酮-舒巴坦20-30% 头孢吡肟、阿米卡星31-40% 环丙沙星41-50% 哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南>60% 美罗培南出现耐药性的基本原因, 就是广泛、长期应用抗菌药物，细菌承受了巨大的抗菌压力，产生了结构、生理与生化变化而形成具有耐药性的菌株。耐药性不仅在病原菌体内传播，而且在病原菌之间传递。未能合理应用抗菌药物，使这一问题变得更加复杂与尴尬。尽管耐药性是一种生物现象，在抗菌药物用于临床之前即已存在，但现在已成为一个社会问题。它的出现与蔓延，存在许多相关联的因素。它既具有现实紧迫性，又具有战略性与全球性。抗生素时代即将过去，后抗生素时代已经来临。抗生素的开发步伐已经放慢。近30年来，没有出现一种抗菌活性强大的, 机制与以往药物不同的新型抗结核药, 就是一个例子. 全球化的人口流动，交通的空前发达，加速细菌在自然界自由扩散, 包括耐药菌株在人类、动物和环境间，在医院与社区之间的扩散: 在国际交往中，无法阻止耐药菌株的扩散。因此，2001年WHO 发表指导性文件，强调遏制耐药性已成为需要全球共同采取紧急行动的重要问题。在中国医药市场，抗感染药物连续多年居销售额第一位，约为200多亿元人民币, 占全国药品销售额30%。全国针剂抗菌药物销售额每年117 亿元. 我国数千家国家药品生产企业中，有1000多家生产各类抗生素。见健康报2005-2-8第四版, 高经费开支北京上海广州药费占总住院费50.2% 65% 55% 抗生素药费占总药费26.3% 33% 40% 抗菌药物是我国当前耗量最大的药物2001 2002 2003 每年费用（%）（%）（%）（亿）上海27.36 26.27 25.37 7.8-9.1 杭州30.93 31.29 30.69 2.8-4.2 南京31.03 29.77 30.69 2.4-3.4 武汉37.77 38.67 39.76 2.4-3.9 成都31.30 31.97 31.33 1.6-2.5 重庆39.81 38.82 37.01 1.7-2.2 合计 30.70 30.37 30.00 18-25 上海>1/4（25.38%）世界2% 其中抗细菌药占3/4 头孢菌素类占50% 销售额前10位上海前四种为抗菌药物（三种为头孢菌素）排位分别在第一、二、四、五位; 世界在前10 位中无抗菌药物据国家食品药品监督管理局公布的资料，在我国医药市场中，多年来，抗菌药物销售总数居第一位，约占30%。（中国医学论坛报，2004，11，04）不合理用药的主要表现( 目录) 选药前的基础工作不符合循证医学的要求选药不合理安排用药方案不合理换药与停药忽视客观评价无适应证用药颇常见888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布≤100元占38.0% 101∽300元占39.6% 301 ∽1000元占18.2% >1000元占4.2% 本《指导原则》由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同制定，已于2004年10月9日公布，它体现了临床学、药学和医院管理学“三位一体”的结合，表明了对抗菌药物临床应用现状的高度关注。实践一再表明，合理应用抗菌药物，不仅是医师与护士的责任，同样是药学工作者的责任；作为一项系统工程，决策层与管理层的责任特别重要。1997年，国家卫生部颁发关于合理应用抗生素的建议合理使用抗生素原则，共5条医院内对使用抗生素的管理，共7条合理使用抗生素的几点建议，共13条合理使用抗生素的考核与检查，共1条2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。见《医院感染管理规范》2004年7月国家食品药品监督管理局《关于加强零售药店抗菌药物销售监管、促进合理用药的通知》规定，各药店出售抗菌药物，必须有执业医师的处方才能销售，为执行《指导原则》做了必要的准备。制定《指导原则》的目的提升医药人员对抗菌药物的全面认识推动合理应用, 以获取最佳疗效保证用药安全，尽量减少不良反应减缓、遏制细菌耐药性的产生与扩散强调抗菌药物应用的指征强调尽早查明感染病原针对性用药强调制定合理、科学的给药方案强调处于特殊生理、病理情况患者谨慎用药, 个体化用药强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理主要内容明确抗菌药物临床应用的基本原则为最重要的感染性疾病制定治疗原则规定治疗与预防应用抗菌药物的指征着重强调制定合理治疗方案的原则规范常用抗菌药物的适应证和注意事项列举常见感染性疾病的病原治疗《指导原则》强调，医师们必须遵循抗菌药物临床应用的基本原则。至于涉及的各药适应证与注意事项，以及感染的病原治疗, 具体的药物选择，只供临床医师参考。《指导原则》中对抗菌药物应用中的管理要求，应当得到医疗机构与医务人员的自觉遵循。这些原则不得以任何借口而拒不执行. 临床医师应根据病人的情况（疾病部位及相关病原体、病人的生理病理情况）、药物的相关特征，本着提高疗效的基本要求，制订好个体化的治疗方案。治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。指征是：初步诊断为细菌性感染；经病原学检查确诊为细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致感染，亦有应用指征。以下情况无用药指征：病毒性感染；缺乏细菌和上述病原证据，相关诊断不能成立者。治疗性应用的基本原则（