第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎（pneumonia ）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。[ 流行病学] 肺炎发病率和病死率高的原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。[ 病因、发病机制和病理] 正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。社区获得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎：还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中致病菌引起。[ 分类]  肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。一、解剖分类㈠大叶性（肺泡性）肺炎㈡小叶性（支气管性）肺炎㈢间质性肺炎二、病因分类1 、细菌性肺炎2 、非典型病原体所致肺炎3 、病毒性肺炎4 、真菌性肺炎5 、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）6 、理化因素所致的肺炎三、患病环境分类㈠社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿性罗音。④WBC﹥10×109/L ，伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4 项中任何一项加第5 项，并除外其他。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。㈡医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP ）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP ）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。其临床诊断依据与CAP 相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。[ 临床表现] 细菌性肺炎的症状变化较大。症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。[ 诊断与鉴别诊断]  肺炎的诊断程序：一、确定肺炎诊断上下呼吸道感染特点，胸部X 线鉴别。其次，需要与类似肺炎者相鉴别：㈠肺结核㈡肺癌㈢急性肺脓肿㈣肺血栓栓塞症㈤非感染性肺部浸润二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：㈠病史年龄﹥65 岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD ）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。㈡体征呼吸频率﹥30 次/ 分；脉搏≥120 次/ 分；血压﹤90/60mmHg ；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。㈢实验室和影像学异常血白细胞计数﹥20×109/L 或4﹤109/L ，或中性粒细胞计数﹤1×109/L ；呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2 ）﹤60mmHg 、PaO2/FiO2﹤300 ，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）﹥50mmHg ；血肌酐﹥106μmol/L 或血尿素氮﹥7.1mmol/L ；血红蛋白﹤90g/L 或血细胞比容﹤0.30; 血浆白蛋白﹤25g/L; 感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X 线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。*  *