组胚PPL 讨论之肝硬化主讲学生：日文一班戈林燕 导航课外链接肝硬化病理肝硬化分类临床病程及表现肝硬化诊断并发症肝硬化治疗肝硬化与肝癌之间关系课本链接：掌握肝的结构及功能肝细胞、肝小叶、肝的再生肝脏功能：参与脂肪和脂溶性物质的消化和吸收，较一般消化腺有更复杂的结构和多种重要的生理功能。结构：一、被膜和小叶间隔二、肝小叶：肝细胞肝血窦窦周隙与贮脂细胞胆小管中央静脉三、门管区：小叶间静脉小叶间动脉小叶间胆管胆小管：是相邻肝细胞间局部质膜凹陷成槽并相互对接、封闭而成的维微细小管。在病理情况下，如肝细胞发生变性、坏死或胆道堵塞管内压增大时，胆小管正常结构遭破坏，胆汁可溢入窦周隙，从而进入血液，造成黄疸。肝细胞的数量和体积约占肝实质的70% ～80% 。在肝细胞受损或肝部分切除后，残余肝细胞出现快速活跃的分裂增殖，并呈现明显的规律性。许多学者已证实在肝纤维化形成的过程中肝细胞能合成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原。但是在正常情况下这种能力是如何被抑制的，病理状态下的激活机制是什么，作用有多大，尚待进一步研究。肝血窦：1. 内皮细胞：内皮细胞是肝窦壁的主要细胞，肝硬化时，血窦壁增厚，通透性下降，肝淋巴的蛋白质含量显著减少。肝纤维化时硬化小结中的内皮细胞可表达Ⅴ、Ⅲ因子相关抗原，提示其表型向血管型内皮细胞转化，可能是肝窦毛细血管化的基础。 2. 肝巨噬细胞（枯否细胞）：　枯否细胞是肝脏的巨噬细胞，是体内固定型巨噬细胞中最大的细胞群体。在肝纤维化中，对贮脂细胞的激活是肝纤维化形成的必要条件，而枯否细胞是贮指细胞活化的先决条件，另外在肝纤维化时还发现枯否细胞中有Ⅰ型前胶原mRNA 水平的增加。3. 大颗粒淋巴细胞（LGL ）或pit 细胞：pit 细胞是肝脏中具有自然杀伤活性的大颗粒淋巴细胞，其表现特征是细胞的显著极性现象和移动活性特征。pit 细胞在肝纤维化形成中的作用不甚清楚。正常情况下，LGL 黏附在内皮或枯否细胞上。门脉高压时，LGL 可游离下来。  贮脂细胞　贮脂细胞有多种名称，如Lipocyte Ito Cell,Perisinusoidal Cell,Perisinu-soidal Steuate Cell,Paraeinusoidal Cell 和Vitamin A-Storing Cell 。该细胞位于窦周Disse 间隙内，形态不规则，胞体呈卵圆形。目前认为，肝细胞坏死的刺激能激活贮脂细胞并使之增殖。在急性肝损伤时，贮脂细胞增殖后表型发生改变，转为移行细胞(transitional Cells) ，合成基质蛋白以利组织修复。在慢性肝损伤时，贮脂细胞持续增殖，细胞数量大增，显著的表型变化使之转变成肌纤维母细胞(Myofibroblasts) ，后者为产生ECM 的主要细胞，对肝纤维化的形成起主要作用。 肝硬化的病理病理分类的核心是肝脏结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生。肝脏受致病因素作用后，广泛的肝细胞变性坏死，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫性增生。同时肝内肝细胞再生，形成再生结节，正常肝小叶结构和血管形成遭到破坏，形成假小叶。久之，肝脏变形、缩小、变硬而成肝硬化。肝炎肝纤维化肝硬化肝纤维化是肝硬化病理过程中重要一环．肝硬化患者的肝脏门脉性肝硬化(portal cirrhosis)  肝硬化分类肝硬化按引起原因可分为： 1 、病毒性肝炎引起的肝硬化，叫病毒性肝炎后肝硬化； 2 、酒精性肝硬化； 3 、寄生虫性肝硬化； 4 、胆汁性肝硬化； 5 、药物中毒性肝硬化； 6 、代谢性肝硬化； 7 、瘀血性肝硬化(慢性充血性心力衰竭) 8 、营养不良性肝硬化； 9 、先天梅毒性肝硬化； 10 、原因不明的肝硬化； 在我国，肝硬化比较常见，大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬和血吸虫性肝硬化。临床病程肝硬化临床上分为代偿期及失代偿期。一、肝功能代偿期 大部分患者可无症状或症状较轻，常缺乏特异性。二、肝功能失代偿期 有明显的症状出现，主要有两大类：①肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等；②门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等。何为门脉高压？门静脉高压即是门静脉压力增高。门静脉是指肝脏人口处的一支较大的静脉，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝门分成2支进人肝脏。当肝静脉流出道梗阻严重时，肝细胞缺血缺氧，加重了肝细胞的坏死。使肝内阻力增大。在此情况下，门腔静脉只能以增加自己的收缩压力，增定增粗血管来进行代偿。久而久之则形成门静脉高压。门脉高压的表现(1) 脾肿大：一般为中度肿大(是正常的2～3倍)，有时为巨脾，并能出现左上腹不适及隐痛、胀满,伴有血白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进。(2) 侧支循环建立与开放：。主要有①食管下段与胃底静脉曲张;②脐周围的上腹部皮下静脉曲张;③上痔静脉与中下痔静脉吻合形成痔核;④其他：肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉或后腹壁静脉等。(3) 腹水：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。揭示肝病属晚期肝硬化患者往往因并发症而死亡，主要并发症为 1  肝性脑病为肝硬化最常见的死亡原因。其为以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 2  上消化道大量出血常表现为呕血和黑粪。若出血量不多，可仅有黑粪。大量出血则可致休克，并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。 3  感染 4  原发性肝癌 5  肝肾综合症其特征是少尿或无尿、氮质血症、低血钠与低尿钠。 6  门静脉血栓形成。与肝癌的关系大多数肝癌的发生规律归纳如下： HBV ，HCV ，酒精，其他---- 慢性肝炎（炎症、坏死、肝纤维化）---- 肝硬化（结节形成、异型性变、腺瘤性增生）---- 肝癌肝硬化如何演变为肝癌？  肝炎主要的病理改变为肝脏的炎症、坏死与纤维化，有的坏死程度较重如碎屑坏死、桥接坏死等，随之肝纤维化由汇管区伸入肝小叶，逐渐形成假小叶，产生再生结节。肝癌的发生与再生结节密切相关。大多学者认为腺瘤性增生为肝癌前病变，可经多步骤演变为肝癌：大再生结节-- 腺瘤性增生-- 非典型腺瘤性增生-- 腺瘤性增生带有少量恶化肝细胞-- 分化良好(I 级)的早期肝癌。 肝癌與壞死後肝硬化,切面有許多肝硬化癌組織結節. 肝內膽道有黑色之結石,形成膽性肝硬化及黃膽.  诊断肝硬化患者症状典型的确诊容易，但部分患者可以无典型的临床症状,处于隐匿性代偿期，此时确诊有一定困难。因此，诊断肝硬化是一综合性诊断。  (1) 有病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。  (2) 症状：早期(代偿期)有食欲不振、腹水、恶心、腹泻、肝脾轻度肿大、血管痣，晚期(失代偿期)有腹水、出血倾向、黄疸、肝掌、脾肿大、肝体积缩小等。  (3) 肝功能检查:代偿期肝功正常或轻度异常，失代偿期肝功明显异常，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白电泳γ球蛋白明显增加。 (4) 血象检查：脾功能亢进者白细胞和血小板减少，严重时全血细胞减少。  (5) 食管钡透或内镜检查，有食管或胃底静脉曲张。  (6)B 超检查：肝脏大小变化、表面和形态，回声改变，门静脉、脾静脉增粗，有腹水，可见液性暗区，脾体积增大。  (7) 肝组织学检查：有纤维隔形成且小结节性或混合结节性增生者可确诊。肝硬化腹水造影肝硬化的治疗治疗主要是针对并发症。能治好这些并发症，就可以使病情稳定。比如说，大量腹水的时候往往存在自发性细菌性腹膜炎，如果不控制感染，腹水很难消失。其他的严重的并发症还有上消化道大出血，肝肾综合症，（小便很少，肾功能检查异常）肝癌等。肝硬化腹水应尽快去医院治疗。防治肝硬化的并发症，病情稳定还是可以生活得很好。建议吃些软食，低脂饮食少纤维的饮食。如腹水多的情况下，一般要低盐饮食。避免吃些油炸食品，较硬食物。如花生、海带、笋干等。肝炎肝硬变分为活动性肝硬变和静止性肝硬变两种。治疗的重点均应放在日常生活保健包括调整饮食结构、增加营养、减轻肝脏的炎症损害、促进肝功能的恢复以及预防各种并发症上。蜘蛛痣肝掌的发生原因与蜘蛛痣一样，表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。* back bakc back 返回正常肝小叶结构肝硬化镜下结构返回返回返回肝硬化患者脾静脉内膜损伤，内皮细胞不完整，血液有形成分聚集，内皮表面形态不规则，凹凸不平食管下段静脉曲张返回返回组织学病变返回返回治疗前：肝细胞水肿，组织结构紊乱,并见纤维组织增生，汇管区淋巴细胞浸润，可见假小叶形成。治疗后：肝细胞水肿吸收，炎症明显好转，纤维组织减少，假小叶消失。返回蜘蛛痣的解剖示意图蜘蛛痣照片当肝脏发生病变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。蜘蛛痣是皮肤粘膜上的小动脉扩张结果，显露在皮肤上酷似蜘蛛。*