苏州市中医医院任光荣一、功能性胃肠病的概念与罗马标准人类疾病分为两大类器质性病变:解剖结构异常并产生相应症状与体征功能性病变：功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGID ）功能性胃肠病：消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变罗马标准罗马I标准(1994 年) 罗马II 标准(1999 年) 罗马III 标准(2006 年) 罗马标准制定的意义进一步丰富了医学模式转变的内涵；进一步明确了FGID 是一独立临床疾病；研究方法取得了突破性进展；促进了治疗新物的研发。医学模式的转变生物医学模式社会、神经和心理生物医学生物医学-- 社会-- 心理FGID 是一独立临床疾病胃肠动力变化内脏高敏感性粘膜免疫炎症和肠道菌群改变脑—肠轴双向传入脑肠肽及其受体研究方法突破性进展胃肠道腔内阻抗检测技术三维超声检测法正电子发射计算机断层显象（PET ）功能性磁共振（fMRT ）FGID 罗马Ⅲ分类（2006 ）（成人）A 功能性食道疾病A1 功能性烧心A2 功能性食道源性胸痛A3 功能性吞咽困难A4 癔球病B 功能性胃十二指病B1 功能性消化不良B2 嗳气症B3 恶心和呕吐症B4 成人反刍综合症C 功能性肠病C1 肠易激综合症C2 功能性腹胀C3 功能性便秘C4 功能性腹泻C5 非特异性功能性肠病D 功能性腹痛综合症E  胆囊和Oddi 括约肌功能障碍E1 胆囊功能障碍E2 胆道Oddi 括约肌功能障碍E3 胰管Oddi 括约肌功能障碍F 功能性肛门直肠病F1 功能性大便失禁F2 功能性肛门直肠疼痛F3 功能性排便障碍FGID 罗马Ⅲ诊断人分类（儿童）G新生儿和婴儿功能性疾病G1 婴儿反食G2 婴儿反刍综合症G3 周期性呕吐综合症H 儿童和青少年功能性疾病H1 呕吐和吞气症H1a 青少年反刍综合症H1b 周期性呕吐综合症H1c 吞气症H2 功能性胃肠相关性腹痛H2a 功能性消化不良G4 婴儿腹痛G5 功能性腹泻G6 婴儿排便困难G7 功能性便秘H2b 肠易激综合症H2c 腹型偏头痛H2d 儿童功能性腹痛H2d1 儿童功能性腹痛综合症H3 便秘和便失禁H3a 功能性便秘H3b 非潴留性粪便失禁二、功能性胃肠病的病理生理胃肠动力障碍动力障碍与5-HT 及其受体、乙酰胆碱及其受体、NO 和VIP 等胃肠神经递质有关5-HT 共有五种受体，即5-HT1R 、5-HT2R 、5-HT3R 、5-HT4R 和5-HT5R 5-HT3R 和5-HT4R 与胃肠动力调节关系密切5-HT7R 对胃肠运动和感觉的调控有重要作用乙酰胆碱（Ach ）体内与毒覃碱型M受体结合引起平滑肌收缩和分泌，可分为M1 、M2 、M3 、M4 、M5R 五个亚型M2 、M3R 与胃肠道平滑肌收缩密切相关胃动方”对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达的影响————————————————————————————————————————————————组别数量△CT △△CT  5-HT3R mRNA 相对表达量————————————————————————————————————————————————空白对照值5  11.42± 0.13 0± 0.13 1.0(0.9~1.1) 模型组5  10.56± 0.53  - 0.86± 0.53  1.8(1.3~2.6) 胃动方小剂量组5  12.63± 1.51 1.21± 1.51 0.4(0.2~1.2) 胃动方中剂量组5  12.20± 0.73 0.78± 0.73 0.6(0.4~1.0) 胃动方大剂量组5  12.24± 0.27 0.82± 0.27 0.6(0.5~0.7) 莫沙比利组5  13.43± 1.20  2.01± 1.20 0.2(0.1~0.6)  —————————————————————————————————————————————————槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠M2 、RmRNA 表达影响（胃窦）——————————————————————————————————————————————组别数量△CT  △△CT  M2 、M3R mRNA 相对表达——————————————————————————————————————————————空白对照值5  3.98± 0.13  0± 0.31 1.0(0.8~1.2) 模型组5  5.14± 0.92  1.16± 0.92 0.45(0.2~0.8) 槟榔低剂量组5  4.6± 0.21 0.62± 0.21 0.65(0.6~0.8) 槟榔中剂量组5  4.48± 0.56 0.5± 0.71 0.71(0.4~1.2) 槟榔高剂量组5  4.38± 0.82 0.4± 0.82 0.76(0.4~1.3) 莫沙比利组5  4.48± 0.59 0.5± 0.59 0.7(0.5~1.1)  ——————————————————————————————————————————————功能性胃肠病与胃肠激素中枢神经系统交感神经系统紊乱胃肠激素分泌失调胃肠运动节奏紊乱肠神经系统FD 患者血浆胃动素水平降低FD 患者空腹及餐后血浆胃动素（MTL ）、胆囊收缩素（CCK ）水平下调，血管活性肠肽（VIP ）水平升高HP 阳性FD 患者，五肽胃泌素水平提高FD 患者血浆MCT 浓度降低，生长抑素（SS ）浓度增高功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系Hp 感染胃粘膜炎症胃感觉和运动异常FD 患者中Hp 感染率在30%—80% 之间胃食道反流病（GERD ）Hp 感染成负相关Hp 感染会增加IBS 患者合并FD 的机率功能性胃肠病与心理社会因素胃肠门诊中大约42%--61% 的FGID 伴有心理障碍（焦虑和抑郁）心理社会因素和应激脑—肠轴消化功能的异常（肠神经的敏感性增高）社会因素所造成的心理障碍也是功能性胃肠病发病原因生物—心理—社会的医学模式功能性胃肠病的遗传机制FGID 有一定的家族聚集现象单卵孪生的共同患病率高于异卵孪生，IRS/ 100 例，33% 患者有家族史调节胃肠感觉、运动和分泌、神经递质相关基因编码肾上腺能受体、阿片受体、5-HT 受体基因及G蛋白B3 亚基（GNB3 ）基因调节分泌体液编码的脑肠肽：CCK 受体基因粘膜炎症的介质和调节因子编码肿瘤坏死因子（TNF ）和γ干扰素、白细胞介素（IL ）和转化生长因子β1 （TGFβ1 ）等基因三、功能性胃肠病的药物治疗功能性胃肠病治疗策略的基本原则建立良好的医患关系分析FGID 的各种影响因素做好症状处理个性化方案的建立根据病情轻、中、重不同作分类处理心理治疗积极配合中西医结合治疗5-HT 受体激动剂和拮抗剂的应用————————————————————————————————————————————分类药名效应————————————————————————————————————————————5-HT1B/D 受体激动剂舒马曲坦胃舒张、降低内脏敏感性5-HT3 受体激动剂YM—31636 增加结肠动力5-HT3 受体拮抗剂阿洛司琼、托烷司琼降低内脏敏感性、昂丹司琼、格拉司琼减弱胃结肠反射雷莫司琼非选择性5-HT4 受体激动剂西沙比利莫沙比利加强LES 张力，增加食道蠕动和胃肠收缩力扎考必利、伦扎必利加快远端结肠传输选择性5-HT4 受体部分激动剂替加色罗加强小肠和结肠传输，降低内脏敏感性选择性5-HT4 受体完全激动剂普卡必利加强小肠和结肠传输5-HT4 受体拮抗剂哌波色罗减缓胃肠运动，延缓结肠通过时间但不改变感觉和顺应性其他5-HT7 受体调节剂调节胃肠动力SSRI ———————————————————————————————————————————————抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用患者抑郁和焦虑症状常伴同存在疼痛患者无论有无抑郁，应给予抗抑郁药物治疗三环类抗抑药：阿米替林效果较好不同类型抗抑郁药之间，效果差异明显心理治疗认知行为疗法、放松训练催眠术、心理（精神）疗法、生物反馈疗法等四、功能性胃肠的中医药治疗中医药治疗的理论基础纳差呃逆胃内外环境脾（主运化，以升为顺）胃肠诸气上逆恶心肠变化，神经胃（主受纳，以通为用，动力呕吐动体液因素以降为顺）紊乱胃失和降腹胀力失调腹痛改便异变外邪、内伤、情志、体质中医药治疗FGID 的策略健运脾胃，升清降浊疏肝解郁，调和脾胃寒温并用，辛开苦降温阳补肾，益气活血养阴FGID 辨证分型论治脾胃虚弱胃肠热结胃阴亏虚胃气上逆中药辨证治疗效果有效率达92.5%  FGID 治疗大法补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤条达肝气，濡养肝阴：四逆散、一贯煎顺气和中：益胃汤加佛手、香椽通降镇逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黄连、柿蒂、莱菔子等良姜、丁香、吴芋、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、沉香、降香、陈皮、厚朴等升清行气，化湿泄浊：木香顺气汤和沉香交泰丸养阴通降：玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等中药治疗FGID 的药理研究半夏泻心汤：小鼠胃排空明显影响，双向调节，胆碱能和5-HT 有关枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空莪术四逆散：促进胃排空作用旋复代赭汤：促胃动力作用，通过对5-HT 系统发挥作用枳术汤（古方）：调整胃肠运动功能，可能与影响5-HT 有关针灸治疗根据《中医病证诊断疗效标准》辨证分型按经络、神经节段和辨证选穴，足阳明胃经为特点穴多种针刺方法疗程7-15 天，1次/天或隔日1次疗效：有效率为86%~97% ，治愈率为60%~73%  针灸调节胃肠功能机制的研究研究脾虚与胃肠动力的关系从胃肠粘膜保护作用探讨防御机制从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制针灸治疗的神经—内分泌—免疫网络调控神经通路：中枢神经系统，自主神经系统和肠神经系统内分泌通路：针灸信息→下丘脑→垂体→肾上腺轴（HPA ）→内分泌产生调节；免疫途径：针刺驱体感觉神经末梢，释放神经肽如P物质、生长抑素（SS ）、降钙素基因相关肽（CGKP ），参与免疫功能的调节。其他治疗按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱饮食调理：少吃多餐，细嚼慢咽，基础主食，食不求饱，冷热得当等原则五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题进一步规范和强化FGID 中医诊断和分型标准（FD 和IRS ）遵循循证医学原则难以客观评价分析中医临床试验设计的特殊性，中医和西医不同中医FGID 临床试验研究报告的规范化重视复方、成分及经典方临床试验和机制探讨加强FGID 相关的中医基础理论研究* *