宫颈癌诊治进展流行病学我国每年宫颈癌新发病例为3.15 万，约占世界宫颈癌新发病例的28.8% ，为我国妇女恶性肿瘤第1 位。我国宫颈癌主要集中在我国中部地区，高发区为湖北、陕西、江西，低发区为北京、上海等地。此地理分布反映了宫颈癌发病率与经济发展状况密切相关。我国小于30 岁的已婚妇女宫颈癌少见，30 岁后随年龄增加发病率明显升高，高峰为35 －39 岁和60 －64 岁，65 岁以后呈下降趋势。流行病学近年来发现，宫颈癌有逐步年轻化的趋势；其次宫颈癌的发生与女性职业、学历及不同经济收入也有一定相关性。刘瑶等在对广东外来务工妇女和本地妇女宫颈癌的流行病学调查中发现，不同的职业人群中，工人及服务业人员宫颈癌检出率较高；文化程度较低，经济状况较差者，宫颈癌检出率较高。危险因素人类乳头瘤病毒(HPV) 吸烟其他：多个性伴侣；早期性行为；性伴侣的性伴侣患宫颈癌；低社会经济阶层HPV 感染在有性生活的男性和女性中，至少有75 ％将在一生中的某个时间感染HPV 。HPV 感染在CINⅠ患者中为70%-78% ；在CINⅡ或CINⅢ患者中为80%-89% ；在宫颈癌患者中则超过95% 。HPV 主要通过性交传播, 其感染情况直接与女性的性伴侣数, 性伙伴的性伴侣数有关。HPV 感染具有明显的年龄相关性Peyton 等调查3800 例18~40 岁( 平均年龄28 岁) 的妇女,HPV 的感染率为39% 。据统计,HPV 感染的高峰年龄为17~33 岁, 每年新感染病例的高峰年龄为20~24 岁。美国不同年龄HPV 的检出率: 新生至10 岁为1%, 青春期为20% ~40%, 20~29 岁为40% 。之后缓慢下降至50 岁到达平台区, 50 岁之后为5% 。HPV 感染具有多种亚型混合感染的特点Tarkowski 等分析了312 例有性活动的青春期少女生殖道HPV 感染的亚型, 阳性者中有50% 至少感染了2 种或2 种以上亚型的HPV, 平均2~6 种; 其中77% 至少感染一种高危亚型。在这些感染者中, 75% 宫颈细胞学正常, 21% 有不能明确意义的不典型鳞状细胞(ASCUS), 17% 发现高度或低度鳞状上皮内病变HPV 感染国外以HPV-16 ，HPV-18 型为主，HPV 总检出率为50% 左右，HPV-16 和HPV-18 型分别占40%,10% 左右我国以16 、58 型为主，HPV 总检出率为53.5% ，HPV-16 和HPV-18 型分别占31.9%,7.6% ，明显低于国外。吸烟是CIN 病变的重要危险因素且呈剂量依赖关系吸烟引起宫颈粘膜上皮内高浓度尼古丁及N- 亚硝胺聚集, 一方面增加病毒DNA 整合到宫颈上皮细胞DNA 中的危险性, 另一方面可以抑制宫颈局部的免疫反应而有利HPV 持续性感染存在, 诱发ClN 病变的发展。配偶吸烟( 被动吸烟) 将增加妇女高级别SIL 发生的危险性。在排除相关因素( 年龄、初次性交年龄、使用复合避孕药、自身吸烟习惯) 之后, 其配偶每吸1 支烟, 高级别SIL 发生的危险性增加4·6% 。病理鳞癌腺癌腺鳞癌罕见癌，包括小细胞癌、腺样基底细胞癌、腺样囊性癌等恶性黑色素瘤宫颈肉瘤转移癌诊断临床表现辅助检查：血清学、HPV 检测、影像学检查宫颈活检及宫颈管搔刮术血清学HPV-16 L1 或VLPs HPV-16 L1 和L2 是HPV 的衣壳蛋白成分, 其中L1 占90% 以上。L1 或L1+L2 在真核细胞内可自我组装成空心病毒样颗粒(virus- like particles, VLPs) HPV-16 L1 或VLPs 是HPV 血清学检测的最常用指标。在浸润性宫颈癌病例中的阳性率约为47~68%, 在CIN 中约为39~81%, 在正常组织中为3~25% 。血清学HPV-16E6 、E7 抗体HPV-16 E6 和E7 蛋白是HPV 的癌蛋白。HPV-16 E6 、E7 抗体比HPV-16 L1 或VLP 具有更高的特异度。HPV-16 E6 抗体在浸润性宫颈癌病例中阳性率约为51~54%,CIN 组为7%, 正常组为0~6% 。HPV-16 E7 抗体在浸润性宫颈癌组阳性率约为30~42%,CIN 组为11~28%, 正常组为4~7% 。该抗体在宫颈癌不同阶段阳性率有显著差别。在CIN 组、宫颈癌第一、二和三或四阶段的阳性率分别是11% 、21% 、38% 和56% 。血清学鳞状上皮细胞癌抗原　(squamous cell carcinoma antigen, SCC) 是由宫颈磷状细胞癌组织中分离出来的, 存在于子宫、宫颈、肺等磷状细胞胞浆内, 特别是在非角化癌大细胞中含量丰富。临床多采用RIA 法或化学发光免疫分析(CLIA) 法进行检测, 血清SCC 正常( 参考) 值为<1·5μg/L 。SCC 异常升高见于68% 宫颈鳞癌, 宫颈腺癌仅21% 升高, 是宫颈癌较好的肿瘤标志物。血清学　端粒酶( telomerase, TLMA) 是一种能够催化延长端粒末端的核糖核蛋白, 由RNA 和相关蛋白质组成, 它能够以自身携带的RNA 为模板, 逆转录合成端粒DNA 并添加于染色体末端, 从而维持端粒长度的稳定。现多采用聚合酶链反应- 酶联免疫吸附试验(TRAP) 测A 孔中的值, 以A 值>0·2 为阳性。多数妇科恶性肿瘤细胞中有端粒酶活性的表达, 端粒酶活性与肿瘤大小、恶性程度、淋巴结转移、预后相关。Kyo 等以TRAP-PCR 法测定宫颈癌、宫颈上皮内瘤样变、正常宫颈上皮中端粒酶活性, 结果发现三者中宫颈癌端粒酶活性水平最高, 而宫颈癌前病变及正常组织中端粒酶活性较低。血清学碱性磷酸酶( alkaline phosphatase, ALP) 为一组在碱性环境中能够水解磷酯的正磷酸单酯磷酸水解酶。妇科恶性肿瘤发生时主要是胎盘型ALP (PALP) 升高。临床多用单克隆RIA 法检测, 血清PALP 正常( 参考) 值为0·38 U/L 。PALP 常作为宫颈癌和子宫内膜癌的肿瘤标志物。影像学检查宫颈癌影像学分期的准确性有赖于其能直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次及肿瘤与正常组织的差异, 可多方位、多序列成像。CT MRI PET 影像学检查MRI 轴面是最基本的成像方位, 其可确定宫颈、阴道、宫旁以及盆壁肿瘤的延伸情况; 矢状面可直观显示宫颈与阴道、宫体、膀胱及直肠的解剖关系, 用以观察子宫下段、膀胱、直肠的侵袭; 冠状面可见宫颈与盆隔的解剖关系, 用以估价子宫旁、盆腔侧壁及子宫下段改变。国外众多文献报道认为, 宫颈癌于T2WI 上呈高信号, 与正常宫颈基质低信号及宫旁脂肪的明显高信号有良好的信号对比, 是宫颈癌分期的主要成像序列, MRI 对宫颈癌分期的准确率为81%~94%, 靠MRI 对宫旁的浸润的判断具有86%~94% 的准确性。影像学检查正电子发射断层显像(PET) 王瑾晖等回顾分析北京协和医院2000 年6 月至2006 年1 月为评估宫颈癌是否复发行全身2-18 氟-2- 去氧-D- 葡萄糖(FDG) PET 检查的25 例患者的临床资料, 结果显示PET 检测宫颈癌复发的敏感性和特异性分别为100% 和93. 1% 。阳性和阴性预测值分别为81. 8% 和100% 。因此，全身FDG PET 是评估宫颈癌复发的一种敏感和特异的检测手段。治疗手术放疗化疗生物治疗手术治疗手术类型手术模式转变手术并发症手术类型基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶边缘最少达1cm 以上。目前, 国际上比较通用的子宫切除术分类法为Piver Rutledge 5 型分类法, 此分类法为FIGO 妇科肿瘤委员会和IGCS( 国际妇科癌症协会) 所接受Ⅰ型: 筋膜外子宫切除术Ⅱ型: 改良根治性子宫切除术Ⅲ型: 根治性子宫切除术Ⅳ型: 扩大根治性子宫切除术Ⅴ型: 部分盆腔脏器去除术Ⅰ型: 筋膜外子宫切除术即一般的全子宫切除术范围：紧贴宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹窿部Ⅱ型: 改良根治性子宫切除术相当于传统的Wertheim’手术范围：比Ⅰ型子宫切除术切除更多的宫旁组织, 保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿管从输尿管隧道分离, 保留完整的膀胱子宫韧带, 切除1/2 宫骶韧带及主韧带, 一般同时切除盆腔淋巴结。Ⅲ型: 根治性子宫切除术即Meigs’手术范围：切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结, 子宫动脉在髂内动脉处结扎, 输尿管完全从输尿管隧道游离, 膀胱子宫韧带完全切除, 保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织, 以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除, 主韧带在靠近骨盆侧壁处切除, 切除阴道上1/3, 切除盆腔淋巴结。Ⅳ型: 扩大根治性子宫切除术范围：切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织，必要时切除卡内动脉和输尿管壁上的所有组织。输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除3/4 的阴道。适应证：放疗后中央型复发的病例Ⅴ型: 部分盆腔脏器去除术包括全盆、前盆和后盆清除术前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。适应证：中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式，提倡连续整块切除。切除范围是: 上界: 髂内、外动脉交叉处上3cm 处, 髂总淋巴结下界: 旋髂深静脉横跨髂外动脉处, 腹股沟深淋巴结外界: 腰肌表面内界: 输尿管外侧底部: 闭孔神经表面该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。为了减少淋巴囊肿的形成, 对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5 处淋巴管进行结扎。手术模式转变保留生育功能宫颈锥切术Ⅰa1 期的鳞癌患者若切除组织边缘无浸润、血管淋巴间隙无浸润、颈管内诊刮阴性, 因其淋巴结转移率低于1%, 复发的机会很小, 可选择锥切术以保留生育功能。宫颈广泛切除术对Ia1-Ib 期，肿瘤直径<2cm 的未生育年轻患者可选用，从子宫峡部横断宫颈, 切除阴道上段1~2cm,1/2 主韧带和1/2 宫骶韧带, 宫颈成形，同时行盆腔淋巴结切除。手术模式转变保留卵巢功能将卵巢移位至盆腔放射野外, 以保留其内分泌功能。移位前应行双侧卵巢活检, 送快速冰冻病理检查, 以证实无肿瘤转移。适应证对于临床分期为Ⅰb1 期术后需辅助放疗的宫颈鳞癌患者, 年龄≤40 岁; 肿瘤直径<3 cm; 无宫体和宫旁侵犯; 无血管或淋巴管浸润; 无淋巴结转移。手术模式转变保留性功能行阴道延长术, 以尽量减少对患者性功能和性生活质量的影响，目前常用术式为腹膜代阴道手术。适应证临床分期为Ⅰb1 期肿瘤直径<3 cm 无宫旁侵犯无阴道侵犯无血管或淋巴管浸润术后并发症尿潴留是指患者术后14 d 残余尿>100 ml ，发生率为12. 9% ~43% , 合并尿路感染为3. 1% ，是子宫颈癌根治术后最常见的并发症。主要原因为手术时切断子宫主韧带和子宫骶骨韧带中的交感神经和副交感神经, 导致术后膀胱逼尿肌功能减弱, 排尿困难。绝大部分患者在2~3 周内恢复正常排尿。处理掌握手术指征, 适当缩小手术范围, 避免过多切除宫旁韧带和神经纤维; 手术操作轻柔, 尽量减少神经纤维的损伤; 术后加强导尿管的护理。术后并发症淋巴囊肿发生率为2% ~20% 。原因术后腹膜后留有死腔, 淋巴回流受阻, 盆腔引流不