２、结核性关节炎病变关节：大关节多见。感染途径：常为干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。发病部位：分滑膜型、骨型、全关节型三种。常由于干骺端或骨骺病变侵入关节，早期出现骨质破坏，边界清晰，常呈囊状破坏，砂粒状死骨，软组织肿胀，关节间隙不对称。２、骨型３全关节结核（混合型结核）滑膜、关节软骨、软骨下骨质均受侵犯，关节面严重破坏，关节间隙不对称狭窄、消失，半脱位畸形，骨质疏松等。好发于四肢手、足小关节，两侧对称，女性多见。病理变化：滑膜充血、水肿、增生，血管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质。（三）类风湿性关节炎Ｘ线表现： 1 、关节周围软组织梭性肿胀；2 、关节间隙改变：早期增宽、晚期狭窄、消失；3 、关节面破坏，间隙狭窄；关节软骨下骨质侵蚀穿凿样破坏；关节软骨下骨质囊性吸收，骨质疏松；4 、屈曲畸形，半脱位。5 、关节强直肉芽组织增生，软骨骨质破坏，纤维组织侵入（四）、强直性脊柱炎 病理：与类风湿相似，青年男性多见。Ｘ线表现：1 、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强直。2 、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨化成桥，使脊柱成竹节状。3 、椎体小关节模糊，狭窄，骨性强直。4 、棘间韧带钙化，纵行密度增高影。（五）、退行性骨关节病病理：关节软骨的退行性变，继发骨质改变。好发于负重及大关节。外伤引起的叫外伤性骨关节病。Ｘ线表现：1 、早期，关节边缘变尖；2 、关节间隙不同程度狭窄，关节边缘骨质唇样增生，关节面骨质增生、硬化；3 、晚期，关节间隙明显狭窄，关节面骨质硬化，软骨下骨质囊性吸收，表现囊状透光区，骨赘明显，可有游离体，关节鼠。4 、脊柱，多见于腰椎及下部胸椎，表现为椎体边缘辰样增生，可连接成桥，椎间隙变窄，小关节无改变。四、佝偻病系由微生素－Ｄ缺乏，引起的钙磷代谢紊乱，使骨组织钙化不良或者钙质沉积不足，引起的骨质软化。Ｘ线表现：1、预备钙化带模糊，严重者消失；2 、干骺端变形，中间呈杯口状凹陷，杯口内可见许多细条状钙化影，形如毛刷。3 、骨骺线：增宽、模糊，骨骺轮廓模糊，严重者可不显影。4 、骨干：皮质变薄，密度低，轮廓模糊。有时可见平行骨膜。5 、长骨弯曲、畸型Ｏ形腿，Ｘ形腿。下次课：骨肿瘤及头颅X线P 42 ～50 预习复习上次课内容一、化脓性骨髓炎的病理及X 线表现二、骨结核的X 线表现一、化脓性骨髓炎的病理病理：病菌随血入骨，在血运丰富、血流缓慢的干骺端形成小脓肿。１、局限：毒力低、抵抗力强、治疗适当愈合治疗不当慢性骨脓肿（brodie's) ２、扩散：毒力强、抵抗力低、治疗不当急性愈合慢性骨髓炎。１、病变扩散途径(1) 、干骺端骨脓肿破坏骨皮质骨膜下脓肿骨髓腔。(2) 、干骺端骨脓肿骨髓腔骨皮质骨膜下脓肿。(3) 、干骺端骨脓肿骨骺软骨关节；少见。4) 、骨膜下骨脓肿软组织脓肿瘘管。	 软组织脓肿化脓性关节炎。(5) 、干骺端骨脓肿骨皮质化脓性关节炎。Ｘ线表现软组织改变早期：软组织肿胀，增粗。( 可无任何X线可见的骨质改变）晚期：软组织不规则、瘘管、死骨片、气体影等。1). 骨质破坏( 早期）：表现为干骺端骨小粱糊不清，呈虫蚀状，斑片状、可见平行骨膜反应、附近常有骨质疏松等。晚期：由于脓肿在骨膜下及髓腔内扩散，导致骨干广泛破坏，骨皮质有多发、散在性，斑片状不规则骨质破坏、缺损，有时有骨质增生。2) 、死骨3) 、包壳：骨瘘孔：4) 、骨质增生、硬化，早期即有。1 、骨膜增生葱皮型或花边型2 、骨皮质增厚3 、骨小粱浓密4 、骨髓腔闭塞5 、骨干增粗，变形血源性化脓性骨髓炎特点：1、发展快，范围广，很少侵犯关节。2 、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以增生为主。3 、死骨大。4 、大量骨膜增生形成包壳。二、骨结核X 线表现脊柱结核相临两椎体骨质破坏椎间隙变窄椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象第四节骨与关节疾患一、化脓性骨髓炎致病菌：金黄色葡萄球菌来源：外伤、血源、直接扩展病程：急性，慢性(一)、血源性化脓性骨髓炎发病年龄：青少年，多见于10 岁以下。好发部位：长骨，以股骨、胫骨、肱骨多见。病理：病菌随血入骨，在血运丰富、血流缓慢的干骺端形成小脓肿。结局：１、局限：毒力低、抵抗力强、治疗适当愈合慢性骨脓肿（brodie's) ２、扩散：毒力强、抵抗力低、治疗不当急性愈合慢性骨髓炎１、病变扩散途径(1) 、干骺端骨脓肿破坏骨皮质骨膜下脓肿骨髓腔(2) 、干骺端骨脓肿骨髓腔骨皮质骨膜下脓肿(3) 、干骺端骨脓肿骨骺软骨关节；少见(4) 、骨膜下骨脓肿软组织脓肿瘘管	 软组织脓肿化脓性关节炎(5) 、干骺端骨脓肿骨皮质化脓性关节炎２、Ｘ线表现 (1) 、软组织改变早期：软组织肿胀，增粗，肌间隙模糊，层次不清，可见网状、条状密度增高影。不超出关节。(可无任何X线可见的骨质改变）晚期：软组织不规则、瘘管、死骨片、气体影等。Ｘ线表现1). 骨质破坏( 早期）：表现为干骺端骨小粱模糊不清，呈虫蚀状，斑片状、可见平行骨膜反应、附近常有骨质疏松等。(2) 、骨质改变 由于脓肿在骨膜下及髓腔内扩散，导致骨干广泛破坏，骨皮质有多发、散在性，斑片状不规则骨质破坏、缺损，有时有骨质增生。晚期：血供中断骨膜下脓肿掀起骨膜血栓或菌栓（大块死骨不易排出及吸收）2) 、死骨死骨X线表现：长条状浓白影：（密度高）钙质不宜吸收；易压缩：周围骨质疏松：肉芽组织及脓液衬托大量的骨膜增生，包绕在大块死骨周围称包壳。骨瘘孔：局部骨质破坏，缺损。脓液及小死骨可经该孔流入软组织形成软组织脓肿。3) 、包壳：4) 、骨质增生、硬化早期即有，随着病情的发展而逐渐明显。注意与结核鉴别Ｘ线表现：1 、骨膜增生：葱皮型或花边型2 、骨皮质增厚3 、骨小粱浓密4 、骨髓腔闭塞5 、骨干增粗，变形分期：急慢二期；Ｘ线难以截然区分。急性期：病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主慢性期：病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等血源性化脓性骨髓炎特点：1、发展快，范围广，很少侵犯关节。2 、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以增生为主。3 、死骨大。4 、大量骨膜增生形成包壳。（二）外伤性化脓性骨髓炎Ｘ线特点：1 、病变较局限；2 、死骨片小而多；3 、金属异物存留；4 、骨痂形成较晚，有不规则骨质缺损及破坏区。多为开放性骨折或火器伤引起。二、骨结核好发年龄：儿童、青少年。病因：血行播散入骨，侵犯血供丰富的部位，如骨松质、椎体、干骺端、骨骺等。好发部位：脊柱、长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。脊柱结核占全身1/3 。Ｘ线表现：病变最常发生在椎体上下软骨板，因此处血循环较慢。1 、椎体破坏、变形；2 、椎间隙变窄、消失；3 、脊柱畸型；驼背、侧弯等；4 、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚5 、死骨和钙化。腰椎结核边缘型：相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄, 有或无椎旁脓肿形成；中央型：破坏从椎体中央开始，儿童多见前缘型：沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多个椎体。小结相临两椎体骨质破坏椎间隙变窄椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象。骨髓炎与骨结核的鉴别诊断━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━骨结核骨髓炎━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━好发部位长骨的骨骺和干骺端骨干发展速度慢性破坏破坏较快病变性质破坏明显, 增生少或无破坏与增生均明显骨膜反应较少或无广泛且显著死骨块小而多,呈砂粒样块大，呈长条状附近关节常被侵犯很少侵犯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━三、关节疾病 （１）化脓性关节炎系化脓菌侵犯关节所至。感染途径：血行、外伤、软组织感染或化脓性骨髓炎蔓延所致。特点：起病急，发展快，常见于负重关节，如髋、膝关节。Ｘ线表现：1、早期: 关节周围软组织肿胀，关节囊积液，脂肪垫移位，关节间隙增宽；2 、关节间隙关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失；Ｘ线表现：3、关节面关节面破坏，负重部位模糊，不规则，死骨形成4 、骨质增生，骨性强直5 、脱位或半脱位关节囊、韧带被破坏所至（２）结核性关节炎 干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。分滑膜型、骨型、全关节型三种1 、滑膜型血行，结核性滑膜炎。软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织，故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨质破坏，上下关节面对称性破坏。放射型：骨膜新骨呈细而整齐的骨针，与骨干垂直，伸入软组织内，见于肿瘤或某些血液病。三角型：增生的骨膜被迅速生长的肿瘤破坏，残留的骨膜形似三角形（Codman ），为恶性肿瘤特征之一。平行型：与骨干平行，呈线状葱皮型：呈多层状与骨干平行花边型：骨膜外缘呈花边状或锯齿状放射型三角型2）、骨质增生、硬化骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄、消失、骨松质失去正常骨小粱，形如骨皮质、多为感染或肿瘤等病变引起。3）、死骨为骨丧失新陈代谢的能力，常为血供中断所致：密度高，周围有密度减低的空腔。大块：见于化脓性感染小块及沙粒样：见于结核死骨X 线表现为密度较高的阴影1 、钙质不宜吸收；2 、四周有低密度影衬托；3 、死骨被压缩；4 、临近骨骨质疏松。（三）、密度减低的改变 1 ）、骨质疏松、软化。疏松：单位体积内骨量的减少。而化学成分不变。表现为骨皮质变薄，骨小粱稀少，密度减低，如骨折后或感染等。软化：单位体积钙质含量减少；表现为骨皮质薄，骨小粱模糊。如佝偻病、骨质软化症等。鉴别：疏松---- 骨量的减少；软化---- 质的改变。2）、骨质破坏：骨的结构破坏，骨组织消失，并为病理组织所代替，故骨小粱消失。因病而异。X 线表现：显示为虫蚀状、斑片状或囊状密度减低区，骨小梁消失（部分或全部），骨皮质形成不同程度的缺损。破坏区边缘模糊不清常为急性或浸润性病变，边缘清晰常为慢性或良性病变。二、关节的异常改变 （一）、软组织肿胀：尤为急性炎症时明显。X 线：软组织增厚、增粗增大、密度高，层次模糊。（二）、关节间隙：正常时代表关节软骨的厚度。增宽：关节及关节囊内积液；狭窄：关节软骨破坏---- 间隙消失（软骨下骨质破坏）（三）、关节面：关节软骨下的骨质，正常时光滑整齐。关节面破坏，表现为粗糙、缺损及边缘不规则，常伴有关节面的增生、硬化。（四）、关节强直：关节软骨或骨破坏后，在愈合过程中，粗糙的骨端互相融合，并导致