冠心病心肌梗塞康复及二级预防阜外心血管病医院冠心病研究室秦学文WHO 心脏康复定义要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。O，Connor 报告（Circulation 1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年康复组对照组心血管死亡率20% 27% 致死性心梗康复组比对照组降低25% Oldridge 等研究（JAMA 1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：6-48个月康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平均低于对照组康复效果：与参加康复治疗时间长短有关心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。多学科：心血管内科外科理疗科多门类：营养医学运动医学药物学 心理学伦理学多形式：保健组织多样性医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序 家庭形式康复程序现代心脏康复包括医学康复教育康复职业康复社会心理康复医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力冠心病心肌梗塞危险分级低度危险患者LVEF≥50% 无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验≥6 METs（发病后三周）中度危险患者LVEF 31-49% 心电图运动试验强度＜5-6 METs 不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者LVEF≤30% 安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP 下降2 KPa 心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像心肌梗塞后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用＞85%的APMHR 和7 MET 作为标准40岁以上采用85%的APMHR 和5 MET 作为标准※APMHR 是指按照年龄预期的最高心率心肌梗塞康复分期（三个阶段）Ⅰ期住院康复期Ⅱ期中间期（出院至出院后3月）Ⅲ期维持期（出院后3月至终生）Ⅰ期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。Ⅰ期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分Ⅱ期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6 METs Ⅱ期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。Ⅱ期康复运动监测一般不需监测Holter 监测门诊随访Ⅲ期康复目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态Ⅲ期康复治疗基本原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方的制定运动方式包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备× （50-85%）+ 静息心率※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs 的40-85%作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT 美国运动医学院制定的MI 康复活动河北省人民医院1984年MI3 周康复医疗程序（1）河北省人民医院1984年MI3 周康复医疗程序（2）心肌梗塞康复注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观心肌梗塞二级预防临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。二级预防内容卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建冠心病危险因素干预冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。SCRIP 临床试验美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果二级预防--吸烟干预吸烟是发生Ap 和MI 的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明※MI 存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍※CABG 者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟对CABG 病人长期结果对1041例CABG 患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。 结论1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG 术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C 降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高二级预防—增加体育活动60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：◆25%体力最强的人平均心率112次分◆25%体力最差的人平均心率156次分◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压二级预防—糖尿病干预冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制※血脂代谢异常※血压高※肥胖※胰岛素抵抗二级预防—高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6 mmHg，而冠心病事件减少14%。高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素家族史、年龄、性别其他易患因素纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A 型性格抗血小板制剂在二级预防中的作用常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine 二、增加血小板中CAMP 1. 抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫2.兴奋环腺苷酶：Iloprost 三、血小板膜ADP 受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa 受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40 mg，降低男性MI 病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量50 mg-300mg/ 日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血抵克力得与氯吡格雷临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵STAI 试验652例UA 病人，抵克力得250 mg，Bid CAPRIE 试验AMI、脑卒中病人，随机双盲，分为两组，平均随访1.9年。抵克力得与氯吡格雷比较- 肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用- 受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服- 肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞↓27%，总死亡率↓20-25%。Gotebory Metoprolol Trial（GMT）1981 年，1395例AMI 病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200 mg-100mg/ 日。国际心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）1986 年，随机双盲，16027例AMI 病人，方法：氨酰心安5-10 mg iv，然后口服100 mg/ 日，持续7天，平均随访20个月。早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少- 阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。26项研究综合分析p＜0.0001 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右