冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin 治疗：在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min 。ECG:V1-V3 QR ，T倒置变浅。Holter 无心律失常。症状限制性平板运动（+）：心电图II 、III 、aVF 导联在Bruce2 级时ST 开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。考虑RCA 中段70% 狭窄所致，故择期PCI 在RCA 放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid 。（1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD ）。（2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄<50% 的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD ）。一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD 变成CHD 。所有CHD 同时就是CAD 。（二）掌握规范的冠心病诊断心电图有T波低平/倒置，或/ST 段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子；室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎；不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。建议诊断中注意以下几点：（1）心绞痛：胸骨后，手掌大，1 15 分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心电图动态改变：约30% 40% 心绞痛时ST 段水平或下斜型降低≥0.1mV ，缓解后正常。有时可无痛性心肌缺血。多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。也有些找不到原因。* * 例1 患者，女，53 岁，阵发性胸痛2年。劳累后\生气诱发，几秒40 分钟/次，部位不定伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。ECG 多导T倒或低平，ST 上斜形下移0.05mV,  无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经1年。入院查体：BP 130/80 mmHg ，HR 92 /min,  心、肺（-）ECG 非特异ST-T 改变：多导T倒或低平，并且几次ECG 之间比较无显著性改变查血: LDL-C 3.4mmol/L ，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L  ALT 、Cr 及T3,T4,Tsh 均正常诊断：胸痛待查植物神经功能失调？更年期综合征？经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作行冠状动脉造影检查，未发现异常治疗：（1）比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3# ，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。3 个月后，胸痛不适感觉明显减轻, BP 120/80 mmHg ，HR 72/min ，ECG:V1-V4T 倒置减轻, 余无异常分析：1) 患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD 危险因素，不考虑冠心病。2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。4) 对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。6) 对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。必要时，可看心理或精神科医生。例2 患者男性，50 岁阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1 2分钟后缓解。高血压10 余年，最高180/120mmHg, 正服复方降压片2# ，Tid ，否认糖尿病等病史。吸烟20 年，20 支/日，饮酒少。体检：BP 150/100mmHg 、HR 88 次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2 级时，V1-V4 导ST 段下斜型下降0.1-0.3mV 。腰围92cm ，BMI 26.3 ，空腹血糖5.9mmol/L ，餐后2Hr 血糖8.2 mmol/L ，HbA1c 7.2% 血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L),  TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L)  UA 520 umol/L  诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；代谢综合征。治疗：阿司匹林100 mg Qd ，辛伐他汀20 mg Qn ，比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd ，硝苯地平缓释片10mg Bid 。配合改善生活方式。1周后，BP120/80 mmHg ，HR 64 次/分，BMI 25.3 ，空腹血糖5.6 mmol/L ，餐后2小时血糖7.0 mmol/L 。4 周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3 级，V1-V4 的ST 水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L) 。冠状动脉造影检查发现: LAD 中段60% 狭窄，RCA60% 狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。（2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：缺血的“罪犯血管”为: LAD ，缺血程度和耐受性，缺血阈值：Bruce2 级。分析：（3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C 达标（<2.6 mmol/L ），其次使TG （<1.7 mmol/L ）HDL-C （>1.03 mmol/L ）全面达标（4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(<6.1 mmol/L) 、体重减轻，血脂及生活方式全面达标（5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低分析：（6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。（7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（<70% 左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI 及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。例3 男，75 岁，阵发胸痛8年，加重10 天，持续胸痛1小时。上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘3 5分好转，多次ECG 正常，半年前平板运动阳性。近十天来胸痛次数增多、持续延长至10+ 分/次。1 小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝甘不缓解，持续胸痛1小时就诊。吸烟30 年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。入院查体：BP160/98 mmHg ，HR 92/min ECG ：V1-V6 ST 段弓背向上抬高。距胸痛2hr ：血ALT 、AST 、CK-MB 、TnI 、Cr 、Glu 等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL) 。诊断：冠心病急性心肌梗死（广泛前壁），血脂异常（混合型），高血压，极高危患者。治疗：（1）急诊冠造：LAD 近段100% 堵塞，RCA 中段70% 局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40% 。立即行PCI ，使阻塞相关血管LAD 再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚；治疗：（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd ，氯吡格雷300 mg St, 75 mg Qd ，低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h 。卡托普利12.5 mg Tid, 双克25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克25 mg Tid( 平时25 mg Bid), 阿托伐他汀20 mg Qn ，硝甘静滴48hr 渐减至停，15ug/min 始，每10min 加5ug/min 至30ug/min,  消心痛15 mg Q6h 。治疗：CK-MB 峰值在发病后第10 小时，108 IU/L 。发病后1周时，无胸痛等, 出院。BP130/70 mmHg ，HR 60 bpm ，ECG:V1-V3 QR ，V4-6Rs, V1-V6T 倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L) ，TG140 mg/dl (1.58mmol/L) 。发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚度12mm, LV 舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。治疗：在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg ，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR ，胸前各导联T倒置变浅。血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L),  TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L) 。继前治。治疗：在发病12 月时，平板运动阴性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L) ，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为10 mg Qn ，6 周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L) ，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE 二级预防。分析：（1）患者老年男性、AMI （广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。（2）在距发病2.5hr 急诊PCI 将阻塞相关血管LAD 再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。时间就是心肌，时间就是生命分析：（3）急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。（4）对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。分析：（5）尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标:血LDL-C 应<70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。合理配伍，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小。（6）减低心肌耗氧量：血压<120-130/70-80 mmHg, 心率<60 次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。分析：（7）平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。冠心病合理诊治体会( 一) 树立正确的冠心病概念