合理应用抗菌药的重要环节一、严格掌握适应证*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药* 病因不明、危急时，规范地经验用药抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP 、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ 、TMP 、胆汁大环丙酯、林可、利福、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄、哌拉西林浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF 中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSP 浓度≧MIC  CSP 浓度≧MIC  CSP 浓度0.8/d ）伊曲康唑利福平呋新两性B  乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC  四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古一、严格掌握适应证*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药* 病因不明、危急时，规范地经验用药经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科± 氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±  氨基苷±  氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌± 氨基苷绿脓二、尽早确定致病原*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌* 结合临床判断培养结果的意义* 涂片染色* 从症状、体征的特点判断致病菌性质* 建立完善的细菌耐药监测制度三、将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点MRSA 、MRSE 、肠球菌万古产ESBLS  碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂产氨基苷钝化酶G- 杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹* 药动学特点* 安全性特点次要特点不单独用于临床单纯G+ 菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹四、按患者具体状况选药老人肝功能不全儿童肾功能不全孕妇、授乳妇免疫缺陷者免疫缺陷者感染的常见病原疾病免疫缺陷病原再障，急性白血病中性粒细胞减低G- ：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤G+ ：葡化疗、胶原病真菌器官移植、淋巴瘤细胞免疫缺陷李斯德菌肿瘤化疗胞内病原（军团菌、弓形体、结核杆菌与其他分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹病毒、巨细胞病毒等）现行经验疗法病情用药中性粒细胞<500×106/L 哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒细胞低：>60y ，青过敏万古+氨曲南血肌酐异常高哌拉+头孢他定第8颅神经损害中性粒细胞>500 ×106 病情稳苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那头孢他定亚胺培南弥漫性肺浸润SMZ—TMP 多发性实变大环内酯导管感染万古严重腹泻、腹部明显症状甲硝唑广谱抗生素正规使用无效加两性B，脂质体五、科学的给药方案与疗程浓度依赖性抗菌药氨基苷、氟喹每日剂量分1-2 次时间依赖性抗菌药—内酰胺类每日剂量分几次长半衰期曲松、新大环、新氟喹每日一次六、预防用药必须有明确指征平衡利弊，有公认的指征针对最可能感染的病原菌选药疗程限定* * 基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G	 红、林可、青V 产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)		SMZ-TMP 、磷	 利福平(合用) 		 氟喹诺酮老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G- 杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM( 特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b- 内酰胺类肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B	 肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测		 血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b- 内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类** 、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用** 除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法( 按冲击量的%计算) 	内生肌酐清除率	 给药期间(ml/min)	8h(%)	12h(%)	24h(%) 	90	84	-	- 	80	80	91	- 	70	76	88	- 	60	71	84	- 	50	65	79	- 	40	57	72	92 	30	48	63	86 	25	43	57	81 	20	37	50	75 	17	33	46	70 	15	31	42	67 	12	27	37	61 	10	24	34	56 	7	19	28	47 	5	16	23	41 	2	11	16	30 	0	8	11	21 减量法轻度肾功能损伤2/3~1/2 中度1/2~1/5 重度1/5~1/10 肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值	 轻度中度重度内生肌酐清除率90~120	>50~80	10~50	<10 (ml/min) 血肌酐(μmol/l)	53~106	133~177	177~442	>442 血尿素氮(mmol/l)	3.2~5.4	7.1~12.5	12.5~21.4	>21.4 血非蛋白氮14.3~25	28.6~42.8	42.8~71.4	>71.4 (mmol/l) 肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl 血尿素氮值×2.8mg/dl 血非蛋白氮×1.4mlg/dl 内生肌酐清除率男＝140 —年龄血肌酐标准体重(kg) 72 × *