红斑狼疮 (Lupus erythematosus)  西南医院皮肤科杨希川目的：熟悉红斑狼疮的病因和发病机制　　　掌握红斑狼疮的主要分型及临床表现　　　了解红斑狼疮的治疗方法重点：系统性红斑狼疮临床表现及诊断标准难点：系统性红斑狼疮病因及发病机制　　一、定义红斑狼疮(Lupus erythematosus,LE) 是一种多见于15 ～40 岁女性临床有多种表现形式的自身免疫性疾病。二、病因　　(二)性激素：　　　育龄期女性发病率高：是男性的10 倍　　　雌激素可加重病情：妊娠，动物实验　　　　雄激素可缓解病情　　(二)环境因素：　　　紫外线：增加DNA 的抗原性，抗原迁移　　　药物：普鲁卡因酰胺，肼苯达嗪　　　　病毒感染：链球菌、EB 病毒等　　　其它：寒冷、外伤、精神创伤　　三、发病机制　　自身免疫性疾病　　(一)抗核抗体（ANA ）的产生　　1. 抗原：　　(1) 双链DNA （ds DNA) 　　(2) 单链DNA （ss DNA) 　　(3) 可提取性核抗原（ENA ）　　2. 自身抗体产生的因素：　　(二) 引起组织损伤的机制　　1.Ⅱ型变态反应：血细胞损害　　2.Ⅲ型变态反应：关节、血管、肾脏等；　　3.Ⅳ型变态反应：实质器官损害；四、临床表现( 一). 盘状红斑狼疮（发病率0.4 ～0.5% ）1. 部位：暴露部位，特别是面部；2. 皮疹：呈持久状盘状红斑、粘着性鳞屑、界限清楚、中央萎缩，毛细血管扩张。永久性秃发。3. 全身症状轻，无明显系统损害。4. 约4～5% 播散型患者可发展为SLE 。( 二). 系统性红斑狼疮（发病率4～250/10 万）　1. 皮肤粘膜损害：80 ～90% 　　（1）口腔溃疡。　（2）蝶形红斑。　　（3）DLE 皮损。　（4）光敏感。　　（5）皮肤血管炎：甲周红斑及指趾末端紫红色斑点，伴点状萎缩。　　（6）狼疮发。　　（7）其它：雷诺现象、荨麻疹样血管炎、网状青斑。　　　　2. 系统损害：　　（1）全身一般症状　　　　　发热、体重减轻、乏力。　　（2）关节症状：95% ，　　　　　关节红肿，畸形不常见。　　（3）肾损害：75% ，最严重。　　　　　尿蛋白＞0.5g/d 或细胞管型　　（4）心脏受累：70% ，　　　　　心包炎、心肌炎、心内膜炎。　　（5）呼吸系统：0.9 ～98% 　　　　　胸膜炎、肺纤维化。　　（6）神经系统：25 ～80% 　　　　　狼疮性脑病，如癫痫样抽搐。　　（7）血液系统损害：50% 　　　　　白细胞及血小板减少，溶血性贫血　　（8）消化系统：50% 　　　　　胃肠炎、胰腺炎、肝炎。　　（9）其它：眼底、淋巴结大、口干、眼干等。(三). 亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE) 1. 皮损：(1) 丘疹鳞屑型；(2) 环形红斑型；2. 部位：好发于暴光部位，主要分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等。3. 其它症状：可合并不同程度关节痛、低热、肌痛；4. 肾损和中枢神经受损发生率低，程度轻。5. Ro/SSA 和La/SSB 抗体阳性。(三). 其它特殊类型红斑狼疮1. 深在型红斑狼疮（LE profunda, LEP) 又称红斑狼疮性脂膜炎（LE panniculitis) 。　（1）部位：好发于面部，也可发生于上臂、臀部和股部。　（2）皮损：皮下结节和斑块，表面呈暗红色　（3）全身症状：少数有低热、关节痛和乏力等。2. 新生儿红斑狼疮（Neonatal LE, NLE) 由母体内自身抗体(Ro 和La 抗体)通过胎盘进入胎儿。　（1）皮损：皮肤环形红斑，自限性，生后4～6个月内自行消退。　（2）先天性传导阻滞：可持续存在。3. 药物性红斑狼疮（Drug-induced lupus, DIL) 服用某些药物(以普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪最为多见）引起的LE 样表现和免疫异常。　（1）LE 表现：发热、关节痛、肌肉痛，面部蝶形红斑、口腔溃疡，可有浆膜炎。　（2）免疫异常：抗组蛋白抗体、ANA 、抗ssDNA 抗体阳性，补体无异常。　（2）停药好转。五、实验室检查：( 一)一般检查；1. 贫血2. 白细胞减少3. 血小板减少4. 血沉增快5. 尿蛋白增加6. 血清白蛋白减低(二)免疫学指标；1. 抗核抗体(ANA) ：(1) 阳性率高、特异性差(2) 核型：均质型－抗组蛋白抗体周边型－dsDNA 抗体斑点型－ENA 抗体(3) 滴度越高(>1:80) 诊断意义较大，可判断活动性(4) 脑脊液中ANA 阳性对SLE 脑病诊断有价值2. dsDNA 抗体(1) 为较特异的SLE 诊断指标(2)dsDNA 阳性与肾损害发生一致(3) 与病情活动和预后一致(4) 阳性率60 ％～100% 3. 抗ENA 抗体(1)Sm 抗体：阳性率20 ～25% ，有高度特异性(2) 抗RNP ：阳性率35% ～40% (3)SSA( 抗Ro)/SSB( 抗La) ：与SCLE/ 干燥综合征4. 狼疮带试验(Lupus band test, LBT) 5. 血清补体测定: C3,C4, 与活动有关6. 抗心磷脂抗体(30-60%): 血栓形成、血小板减少、网状青斑、小腿溃疡、自发流产、神经系统症状，又叫抗心磷脂抗体综合征。六、组织病理1. 角化过度，毛囊角栓2. 表皮萎缩，基底膜增厚3. 基底细胞液化变性4. 真皮全层片状淋巴细胞浸润5. 真皮及小血管壁纤维蛋白沉积DLE ：1～4 SCLE ：3，4 SLE ：3，4，5 七、SLE 诊断依据：1. 蝶形红斑(malar erythema) 2. 盘状狼疮(discoid LE) 3. 光敏现象(photosensitivity) 4. 口腔溃疡(oral ulcers) 5. 不伴畸形关节炎(nonerosive arthritis) 6. 浆膜炎(serositis) 7. 肾脏病变(nephropathy) 8. CNS 损害(CNS disorder) 9. 血液系统损害(hematologic disorder) 10. 抗dsDNA/Sm 抭体/抗心磷脂抗体阳性11.ANA 阳性(positive ANA) 　　11 项中具备四项可诊断为SLE 。八、治疗( 一) 治疗目的：　　控制病情活动，防止主要器官功能障碍，维持症状长期缓解。( 二)一般疗法：　　避免诱因，如日晒、受凉、过劳、精神创伤。女性患者疾病活动期避免妊娠。(三) 盘状红斑狼疮：1. 外用药：糖皮质激素乳膏或糖皮质激素局封。3. 氯喹及羟基氯喹：氯喹250 ～500mg/d, 羟氯喹200mg/d ，分2次口服。4. 中成药：雷藤多甙、火把花根、昆明山海棠等。(四) 系统性红斑狼疮：1. 首选糖皮质激素：口服或冲击治疗。2. 免疫抑制剂：口服或冲击治疗。3. 其它：免疫球蛋白冲击、血浆置换、非甾类抗炎药。4. 中成药：雷藤多甙、火把花根、昆明山海棠等。(五) 亚急性皮肤型红斑狼疮：1. 糖皮质激素：中小剂量(强的松20 ～40mg/d) 。2. 沙利度胺：同DLE 。3. 氯喹或羟氯喹：同DLE 4. 其它：如氨苯砜、雷藤多甙、火把花根、昆明山海棠等。5. 外用药：同DLE 小　结病　　因：遗传，雌激素，环境因素（紫外线、药物及病毒感染等）发病机制：自身免疫性疾病临床表现：盘状红斑狼疮（DLE ）　　　　亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE ）　　　　系统性红斑狼疮（SLE ）治　疗：激素及免疫抑制剂　　　　其它：沙利度胺、氯喹、雷藤多甙思考题1. 红斑狼疮的病因？2. 红斑狼疮的分型及主要表现？3. 红斑狼疮相关实验室检查? 4. SLE 的诊断标准及治疗？SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SCLE- 临床表现消退后无萎缩及瘢痕SCLE- 临床表现SCLE- 临床表现LEP- 临床表现NLE- 临床表现DIL- 临床表现LE- 实验室检查LE- 实验室检查LE- 实验室检查LE- 实验室检查LE- 实验室检查LE-LBT 狼疮带试验LE- 病理表现DLE- 病理表现SLE- 诊断依据SLE- 诊断依据SLE- 治　疗SLE- 治　疗SLE- 治　疗SLE- 治　疗Scabies * * Scabies LE- 定　义病谱盘状红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮系统性红斑狼疮+ 系统损害LE- 定　义病谱慢性皮肤型亚急性皮肤型系统性LE 盘状LE 疣状LE 红斑狼疮与扁平苔藓重叠寒冷型LE 狼疮性脂膜炎(深在LE) 局限型播散型伴盘状型伴系统型丘疹鳞屑型环形红斑型类似皮损综合征新生儿LE  补体缺陷综合征抗核抗体阳性(98%)  抗核抗体阴性(2%) LE- 病　因　　(一)遗传因素：　　　患者亲属患病率高：约0.4 ～5% 　　　同卵双生子患病率高：约24 ～69% 　　　　　　　　　　异卵双生子2% ～9% 　　　　　发现几十个与SLE 易感相关的基因位点　　　易感性与组织相容性抗原(HLA) 有关　　　LE- 病　因LE- 病　因LE- 发病机制LE- 发病机制遗传素质＋诱发因素免疫功能紊乱Ts 细胞受损　B细胞亢进大量抗体产生失去自身耐受：①自身组织细胞结构改变　　　　　　　②免疫活性细胞突变　　　LE- 发病机制DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现DLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现SLE- 临床表现