April,2005 呼吸衰竭的判断第一附属医院呼吸内科呼吸衰竭的定义正常的呼吸包括摄取足够量的氧并清除多余的二氧化碳，这才能使动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在各自的正常水平。呼吸衰竭的血气诊断标准一般认为在海平面大气压下，于静息时呼吸室内空气，动脉血PO2 低于8kPa(60mmHg) ，伴或不伴有PCO2 高于6.77kPa(50mmHg) ，即为呼吸衰竭。正常范围包括不同个体间的生物学差异以及检测方法固有的技术误差，呼吸衰竭的诊断主要根据血气分析，医生应该有能力判断血气分析的准确性。20 岁以上的成人动脉血PO2 （PaO2 ）的正常平均值按以下公式计算：PaO2(mmHg)=100.1—0.323× 年龄（岁）。正常变异范围为平均值±0.67Kpa(5mmHg) 。动脉血PCO2(PaCO2) 不随年龄变化而变化，健康人正常值范围为5.33±0.67kPa(40±5mmHg) 。呼吸衰竭的分型呼吸衰竭传统上常根据气体交换异常发生持续的时间分为急性型和慢性型。急性呼吸衰竭主要指原来肺部正常，由于某种突发原因引起的呼衰，其中以成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）为代表。慢性呼吸衰竭则是在原有肺部疾病基础上，病情逐渐进展，肺功能愈来愈差，虽然有PO2 降低，伴PCO2 增高，但患者通过代偿、适应，仍能从事轻的工作或日常生活活动，称为代偿性慢性呼吸衰竭。一旦并发呼吸道感染或其它诱因，呼吸功能急骤降低，形成所谓失代偿慢性呼吸衰竭，亦有人称为慢性呼吸衰竭的急性加重。在我国最多见的是这一类型呼吸衰竭。呼吸衰竭的分型呼吸衰竭又可以根据病理生理和血气分析结果分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：仅有缺氧（PaO2 下降），不伴二氧化碳潴留（PaCO2 正常），甚至由于缺氧引起代偿性通气过度，大量排出CO2 （PaCO2 低于正常），导致所谓呼吸性碱中毒。Ⅱ型：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。呼吸衰竭的病因肺是主要的气体交换器官，此外，还涉及到鼻、口咽、肺外气道、脑、脊髓、神经、胸廓、呼吸肌、淋巴结、淋巴管和心血管系统。因此凡涉及以上组织的异常，能导致气体交换障碍者都是呼吸衰竭的病因。呼吸衰竭的病因以气道阻塞为主的疾病以肺实质浸润为主的疾病肺血管性疾病胸壁及胸膜疾病神经肌肉系统疾病导致肺水肿的疾病睡眠呼吸障碍1. 以气道阻塞为主的疾病弥漫性阻塞具有十分重要的临床意义，约占病因80% 。累及上、下呼吸道任何部位的疾病都可引起阻塞，严重时可致呼衰。上呼吸道阻塞可见于：①继发于感染、变态反应以及少见的灼热性或机械性损伤而出现的粘膜炎性水肿。②异物或偶见的肿瘤阻塞。下呼吸道的阻塞一般可由粘膜肿胀、管腔分泌物堆积或支气管痉挛等引起。2. 以肺实质浸润为主的疾病约有100 种以上的不同疾病可引起慢性弥漫性肺实质浸润，包括各种肺部感染、炎症、弥漫性致纤维性肺泡炎、结节病、尘肺、外源性肺泡炎、全身疾病或结缔组织病的肺部病变。此外，类风湿病、血液病、放射性肺炎和多种原因引起的弥漫性肺间质纤维化也可引起呼吸衰竭。3.  肺血管性疾病肺血管炎和复发性血栓栓塞在疾病晚期可以引起呼吸衰竭。肺血管炎见于硬皮病、全身结节多动脉炎或其他结缔组织病以及原发性肺动脉高压患者。肺栓塞可以是原有基础肺疾病呼吸衰竭恶化的主要原因。复发性血栓栓塞于慢性外周静脉血栓形成，镰状细胞贫血、血吸虫病、经静脉使用毒品者。4.  胸壁及胸膜疾病严重的特发性或获得性脊柱侧后凸以及关节强直性脊柱炎。大量胸膜腔积液或广泛胸膜增厚。外伤、多处肋骨骨折。自发性或外伤性气胸等都可致呼吸衰竭5.  神经肌肉系统疾病脑疾患：脑血管疾病、肿瘤或感染；镇静剂、麻醉剂过量致呼吸抑制。脊髓和外周疾患：颈椎或高位胸椎外伤，脊髓灰质炎、感染性或中毒性多发性神经炎等。肌内疾患：呼吸肌营养不良或重症肌无力及其他慢性肌病。6. 导致肺水肿的疾病非心源性肺水肿如成人呼吸窘迫综合症（ARDS ）是由于肺毛细血管通透性增高所致，可以迅速引起呼吸衰竭。7. 睡眠呼吸障碍中枢性睡眠呼吸暂停：可见于多种疾病，如神经系统疾病：脑血管栓塞、脑炎、脑脊髓异常；其它如肌肉的疾病：膈肌病变、肌强直性营养不良、肌病等。阻塞性睡眠呼吸暂停：多见于肥胖、短颈、鼻咽部疾患，严重时可引起呼吸衰竭、肺心病、精神异常和病理性白昼嗜睡等。呼吸衰竭的临床表现缺氧和高碳酸血症的临床表现并无特异性，且常见于临床病程的晚期，所以重复强调，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。1.  缺氧的临床表现急性缺氧的症状和体征主要是由于中枢神经系统及心血管系统功能异常所致2.  高碳酸血症的表现急性二氧化碳升高可加重缺氧所致的中枢神经系统功能紊乱，慢性呼吸衰竭二氧化碳潴留时有头痛、嗜睡，肌肉震颤。呼吸衰竭的治疗原则1. 给氧急性呼吸衰竭严重缺氧时可引起死亡，紧急情况稳定后必须将氧浓度调节至纠正缺氧的最低水平。长期高浓度给氧（60% 以上给氧超过24 小时）将发生氧中毒。慢性阻塞性肺疾病，氧疗过度可能抑制通气，主张低浓度低流量给氧（1-2L/min ）。2. 建立人工气道和辅助通气（略）3. 抗感染治疗（略）呼吸衰竭的治疗原则4. 支气管扩张剂的应用β2- 受体激动剂的使用茶碱类药物的使用糖皮质激素的使用抗胆碱能药物及钙离子通道阻滞剂的使用5. 促使分泌物排出感染性分泌物以控制感染为主适当补液以保证体液充足有利痰液排出无力咳嗽者可给机械吸痰呼吸衰竭的治疗原则6. 心衰的治疗右心功能不全的治疗左心功能不全的治疗7. 纠正水电解质紊乱与酸碱平衡失调呼吸性酸中毒的治疗呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒的治疗代谢性碱中毒和呼吸性硷中毒的治疗呼吸衰竭的治疗原则8. 呼吸兴奋剂的应用较少用9. 其他有关治疗营养支持对症治疗谢谢！* *  呼吸衰竭是指动脉血PO2 低于正常范围（器质性心脏病人的血液自右向左分流所致的低氧血症除外）或动脉血PCO2 高于正常范围（代谢性碱中毒时呼吸代偿性改变除外）。这一定义从生理上说是准确的，从临床角度讲是适用的，表明呼吸衰竭的诊断主要依靠在实验室对动脉血液进行气体分析，而并不依靠其他床边资料。呼吸衰竭的病因通常指以下几类疾病: * * * * *