A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸 3. 特殊类型意识障碍(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome) 意识障碍的鉴别诊断鉴别--- 闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别--- 闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别--- 意志缺乏症(abulia) 鉴别--- 木僵（stupor）鉴别--- 心因性昏迷（psychogenic coma）Glasgow 昏迷评定量表脑死亡判断标准(成人)(2003 年征求意见稿) 1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2 、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3 、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14 以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4 、脑死亡观察时间首次判定后，观察12 小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人的神经内科紧急处理四、昏迷病人的一般护理五、昏迷病人的预后昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳；外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相比预后较好；全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的希望，发生昏迷后5天或以上时，刺激正中神经出现两侧皮质反应缺失，提示患者预后100% 为植物生存状态。肝素应用，弹力袜9. 深静脉血栓DVT 的预防避免关节挛缩8. 关节活动性留置导尿管慎用7. 膀胱护理防治便秘、应激性溃疡6. 肠道护理避免角膜溃疡5. 眼睛防治褥疮。4. 皮肤通过细孔鼻12 指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。3. 营养对伴脑水肿或ICP 增高的患者等渗液体2. 静脉内的水合作用吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食1. 保护气道二、诊断、鉴别诊断及病情评估指大脑的觉醒程度CNS 对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍意识(Consciousness)-- 概念1. 脑干上行性网状激活系统(ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性( 中枢整合机构) 维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)—神经解剖以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍-- 临床分类(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整, 能配合检查意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) 较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡(3) 昏迷(coma) 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷2. 以意识内容改变为主的意识障碍(1) 意识模糊(confusion) (2) 谵妄状态(delirium)-- 较前者严重意识障碍-- 临床分类意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症(1) 意识模糊(confusion) 意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍-- 临床分类定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态-- 高热\中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-- 慢性酒中毒(2) 谵妄状态(delirium )-- 较前者严重谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等意识障碍-- 临床分类3. 以意识范围改变为主的意识障碍(1) 朦胧状态(twilight state) 意识障碍-- 临床分类(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism) 3. 以意识范围改变为主的意识障碍(1) 朦胧状态(twilight state) 意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3. 以意识范围改变为主的意识障碍(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism) 是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism) ，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue) 。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。(1) 最低意识障碍(minimally conscious state) (3) 无动性缄默症(akinetic mutism) (4) 植物状态(vegetative state) 3. 特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1) 最低意识障碍(minimally conscious state) 3. 特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD\ 外伤等) (2) 去皮层综合征(decorticate syndrome) 3. 特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\ 多汗\尿便潴留或失禁) (3) 无动性缄默症(akinetic mutism) 脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害3. 特殊类型意识障碍1996 年及2001 年南京PVS 会议明确了我国诊断标准如下：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS 。 (4) 植物状态(vegetative state) 鉴别--- 意志缺乏症(abulia) 鉴别--- 木僵（stupor）鉴别--- 心因性昏迷（psychogenic coma）几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫), 不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG 正常多见于脑桥基底部CVD 病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损) 意识障碍的鉴别诊断与昏迷鉴别: 让患者“睁开你的眼睛”“向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识障碍的鉴别诊断也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断显著变化深昏迷轻度变化迟钝很少重刺激可有中昏迷无变化+ + 可有+ 浅昏迷昏迷(coma) 稳定+ + + （+, 大声呼唤）（+，迟钝）昏睡(stupor) 稳定+ + + （+，呼唤）（+，明显）嗜睡(somnolence) 生命体征光反射腱反射无意识自发动作唤醒反应对疼痛反应分级意识障碍的分级及鉴别要点病情评估1 无动作2 刺痛肢体过神反应3 刺痛肢体屈曲反应4 对刺痛能躲避5 对刺痛能定位6 能按指令动作C. 运动反应1 不语2 言语难辨3 言语混乱4 应答错误5 定向正常B. 言语反应1 不睁眼2 疼痛引起睁眼3 呼之睁眼4 自动睁眼A. 睁眼反应评分临床表现检查项目Glasgow 最高得分15 分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5 分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。d. 体温调节紊乱（高或低体温）c. 药物中毒或停药pH 值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症b. 电解质或酸/碱失衡a. 完全性缺氧性缺血性脑病2. 中毒或代谢性疾病f. 脑积水e. 肿瘤自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS) 、d. 炎症性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿c. 感染性疾病脑出血或SAH 、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病b. 脑血管疾病硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAH a. 外伤1. 颅内结构病变3. 精神性昏迷g. 维生素B1 或维生素B12 缺乏f. 癫痫发作或癫痫发作后持续状态5. 多器官系统功能衰竭4. 肾上腺（肾上腺功能亢