急腹症的诊断与治疗郭慧石概念: 急腹症是指以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称. 急腹症可分为：外科急腹症内科急腹症外科急腹症:急性腹痛是某腹内疾病的表现,需行外科紧急处理,或病情的发展有需要外科处理的可能性,特别是一些危重病人紧急手术与否可能关系到疾病的整个过程.  非外科急腹症:不需要施行急症手术或手术反而对病情的发展有害. 特点: 发病急,进展快,变化多,病情重,危害大.  急腹症的两个重要问题是:鉴别和诊断. &1. 腹痛的病理生理腹痛的病理变化多样，病情变化多端，同一病可有表现不同的腹痛，不同病可有类似腹痛，掌握其规律，有助于正确诊断。来自腹腔的生理或病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统,即交感神经,副交感神经,腹膜壁层的躯体神经.内脏的反射和张力的冲动主要由副交感神经传入,而疼痛的感觉由交感神经传入中枢. 一.  急腹痛的分型: 内脏痛，牵涉痛，壁层腹膜痛1. 内脏痛:为内脏炎症出血,空腔脏器扩张或实质性脏器牵拉,膨胀等引起的疼痛,疼痛的定位不明.内脏痛常伴有恶心,呕吐,出汗,脉缓,血压下降等迷走神经兴奋的症状,内脏痛无局限性,不受体位变换的影响. 2. 牵涉痛:或称放射痛,是内脏痛达到一定强度后,同时出现相应的浅表部位或较远部位的疼痛. 3. 壁层腹膜痛:内脏疾患的刺激累及腹膜,产生痛觉,对牵引,肿胀酸碱或炎性刺激等特别敏感。腹膜痛感觉敏锐,定位准确,疼痛性质剧烈,可因体位变动而加重,病人常以某种体位以减少刺激,脊髓前角运动细胞受激惹产生反射性肌紧张和强直,表现为局部压痛,肌肉紧张,皮肤过敏等体征. 二.腹痛的性质: 腹痛是急腹症的突出表现，也是急腹症共同的基本症状，各种腹痛特点不同1. 持续性腹痛:常有阵发性加剧,多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致.  2. 绞痛:常为阵发性发作,由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致,如肠梗阻,胆石症,输尿管结石,阑尾粪石梗阻等. 3. 刀割样烧灼痛:为溃疡穿孔的常见表现,疼痛迅速播散到右上腹或全腹. 4.“钻顶”痛:为胆道蛔虫症的特征,疼痛部位在剑突下. 三.腹痛程度: 一般与病变性质一致.但个体对疼痛的耐受性差异较大，有的病人对疼痛反应较差，如老年人。四.腹痛伴随症状:  1. 恶心,呕吐:常为腹内脏器炎症,机械性或麻痹性肠梗阻.胃及小肠高位梗阻引起,呕吐发生早且频繁,多为胃及十二指肠内容物;低位梗阻发生较晚,可呕吐粪样肠内容物;结肠梗阻呕吐发生晚或不发生.  2. 肠功能改变:便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠,绞窄性肠梗阻,肠系膜血管栓塞,溃疡性结肠炎,肠憩室炎,肠癌,细菌性菌痢及重金属中毒等.  3. 其他:发热，寒颤，黄疸等。五.病理性综合症状: 即病理分型，一般可分为炎症性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病变，产生综合症状1. 炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血,水肿,缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为持续性,由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺激征象,有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直,若毒素被吸收,则可发生体温升高,脉快及白细胞增高等毒血症反应. 2. 梗阻性腹痛:是空腔脏器或管道有平滑肌或括约肌的器官如肠道、胆道、输尿管等,腔内压力增加,刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛。3. 穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔,严重刺激腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板状腹”,X 线透视可见膈下游离气体,肠管受炎症刺激,早期活跃,继而活动减弱或消失。4. 出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛. 伴随失血性休克症状,头晕,烦躁,苍白,血压下降等症状,并有腹膜刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻. 5. 缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血性渗出,组织坏死等病理变化.引起急性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪到压痛性肿块,临床可早期出现中毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征象. & 2. 临床诊断即：分析腹痛发生发展特点，明确腹痛部位，与其他伴随症状联系，正确解释检查发现一. 病史及体检: (一) 病史:  1. 年龄与性别: 2. 既往史: 3. 腹痛:  (1)诱因: (2) 腹痛发生的缓急: (3) 部位:  (4) 腹痛的性质:  (5) 腹痛的程度:  (6) 腹痛放射与否:  (7) 伴随症状: ( 二)查体: 1. 全身检查: 2. 腹部检查:  3. 直肠指诊:  二.  辅助检查:  1. 实验室检查2.X 线检查:  3.B 超:  4. 其他影像学检查:  5. 诊断性腹腔穿刺:  6. 腹腔镜: 三.  急腹症的鉴别诊断: (一)急腹症病人的诊断要求: 1. 有无急性腹膜炎. 2. 有无手术治疗的指征. 3. 是否为内科常见病患而不应手术治疗4. 女性病人应排除妇科疾病. 5. 有的病人先采用非手术治疗,但应紧密观察,一旦情况改变则应及时采用手术治疗. (二)非外科急腹症与外科急腹症的区别:  1. 腹痛范围弥散,不局限,缺乏固定的痛点. 2. 病人常不能准确地指出疼痛的位置.  3. 缺乏相应的腹肌紧张和强直. 4. 无腹膜刺激征. & 3. 急腹症的治疗1. 病变脏器的定位性诊断. 2. 有无腹膜炎,局限性或弥漫性. 3. 有无脏器的血管绞窄,坏死. 4. 是否需要急症手术. 5. 急症手术前需要纠正何种生理紊乱及器官的功能障碍. 6. 病人能承受何种手术. 临床常见急腹症的诊断要点： 胃十二指肠溃疡穿孔有溃疡病史突发上腹剧痛并扩散至右侧腹或全腹可并有休克板状腹，压痛及反跳痛明显，剑突下重，早期肠鸣音可活跃，中晚期减弱或消失腹透膈下有游离气体急性胆囊炎、胆石症右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧，右肩背放散痛恶心，呕吐，发热，有或无黄疸右上腹压痛，腹肌紧张，可有Murphys 征阳性，有时可及肿大胆囊B 超检查：胆囊大并有结石声影胆管结石并发化脓性胆管炎反复发作病史右上腹或剑突下绞痛疼痛，寒颤高热，黄疸，即Charcot’s 综合征严重时出现休克右上腹压痛，肌紧张等急性胰腺炎暴饮暴食史，酗酒史中上腹突发剧痛，向腰背放散重症时可早期出现休克左上腹或中腹压痛，多较轻，重症时有弥漫性腹膜炎血尿淀粉酶增高，重症时可不增高，血钙降低腹穿见淡血性液，淀粉酶增高B 超及CT 检查有助诊断肝、脾破裂有外伤史上腹剧痛，肝破裂以右上腹为主，脾破裂以左上腹为主休克全腹压痛及反跳痛，以肝脾区明显，肌紧张腹穿抽出不凝血B 超及CT 检查有助诊断急性肠梗阻可有手术史，炎性病变或腹外疝史腹痛为阵发性胀痛或绞痛，伴恶心，呕吐，停止排气排便等腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，晚期肠鸣音减弱或消失X- 片可见肠管胀气，有气液平绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，腹不对称，发热，甚至休克，腹部可有限局性包块，X- 片示孤立肠襻急性阑尾炎转移性右下腹痛恶心，呕吐等消化道症状右下腹压痛，反跳痛及肌紧张发热血象高胆道蛔虫症儿童及青少年多发右上腹钻顶样疼痛症状与体征不符继发胆道感染时，黄疸，发热继发急性胰腺炎急性胃肠炎胃肠痉挛不洁饮食史中上腹阵发性绞痛恶心、呕吐频繁，可有或无腹泻，呕吐后症状减轻上腹压痛，无肌紧张腹透无气液平，偶有小液平肾、输尿管结石阵发性绞痛，向会阴部放散恶心，呕吐，尿频及血尿腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有扣痛，或沿输尿管走行有轻压痛尿检查有红细胞X- 片可有结石影B- 超可发现结石影或肾积水* *