急性腹膜炎南京医科大学第一附属医院急诊科沈斌解剖生理概要壁层腹膜、脏层腹膜神经支配：壁层：体神经；脏层：自主神经潜在腔隙：正常时有50~100 ml 液体组织学：间皮细胞、基底膜、浆膜下层半透膜：渗出：巨噬细胞，纤维蛋白吸收：透析，中毒，半卧位减少吸收腹膜的防御机制1 清除机制：横膈膜通道入血2 杀灭机制：（1）补体，巨噬细胞，粒细胞。（2）调理素3 隔离机制：（1）网膜包裹（2）纤维蛋白网罗病因一继发性腹膜炎（secondoray peritonitis）急性阑尾炎坏疽穿孔：最常见胃、十二指肠穿孔胆囊炎、胆囊壁坏死穿孔外伤：肠管、膀胱破裂急性胰腺炎、女性生殖器化脓性感染常见细菌：大肠杆菌，厌氧菌，链球菌，变形杆菌二原发性腹膜炎（primary peritonititis）概念，细菌入侵途径：1 血行播散：呼吸道、泌尿道2 上行性感染：女性生殖道3 直接扩散；泌尿系感染4 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病常见细菌：大肠杆菌、肺炎双球菌溶血性链球菌病理生理腹膜反应：充血、水肿|、渗出、包裹结局：影响因素：患者、细菌两方面痊愈：局限、包裹、吸收、痊愈局限性脓肿休克：感染、渗出、呕吐、肠腔积液MODS：感染、休克粘连性肠梗阻临床表现一症状：1 腹痛：起病、部位、性质、程度、持续时间、加重因素2 恶心、呕吐：胃内容物、胆汁、粪样物3 体温、脉搏：4 感染中毒症状二腹部体征：望：腹胀、腹式呼吸减弱、消失触：腹肌紧张、压痛、反跳痛：标志性体征。肌紧张程度：不等：“木板样”叩：鼓音；移动性浊音；穿孔时肝浊音界听：肠鸣音减弱、消失直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，提示盆腔感染或盆腔脓肿辅助检查1 血象及分类2 腹部立位片：肠麻痹征象；肠穿孔征象3  B 超：显示腹水，引导穿刺4 CT：显示实质脏器病变、腹水5 腹腔穿刺：简单、实用部位确定；器械；方法腹腔穿刺抽出液性质及分析：结核性腹膜炎：草绿色、透明胃、十二指肠穿孔：黄色、浑浊，含胆汁、食物残渣，无臭味SAP：血性，AMS 阑尾炎穿孔：稀脓性，略带臭味绞榨性肠梗阻：血性，臭味重诊断一般不难诊断依据：病史、症状、典型体征、辅检查关于自发性细菌性腹膜炎诊断：SBP:(spontaneous bacterial peritonititis) 概念表现：不典型诊断标准：国际上：Hoefs:(1) 腹水中多形核细胞（PMNs）记数大于/等于250/立方毫米；（2）腹水细菌培养阳性国内：88年福州会议：排除结核性腹膜炎、肿瘤、继发性腹膜炎后，具备以下条件之一：（1）出现发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征；（2）腹水白细胞>500/立方毫米，多形核白细胞（PMN）>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊（3）腹水白细>300/立方毫米，PMN> 50%, 结合临床表现，可诊断SBP  （4）腹水白细胞>300/立方毫米，PMN>25%，即使无临床表现，应视作菌腹水征（bacteriaascititis）, 高度怀疑SBP，并按SBP 治疗治疗一非手术治疗适应症：（1）病情较轻（2）病程较长，超过24小时，腹部体征有减轻趋势。（3）有严重心、肺疾患，有手术禁忌（4）可作为术前准备1  体位：半卧位；作用2 禁食、胃肠减压3 纠正水、电解质紊乱，严重者：胶体4 营养支持：腹膜炎代谢率：140%，每日需要量：3000~4000 kcal 5  抗生素：致病菌：大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌经验用药：广谱目前评价：三代头孢菌素：2 g/ 天，对10478株大肠杆菌达有效浓度严格要求：药敏6 皮质激素二手术治疗：继发性：绝大多数需要适应症：（1）非手术治疗6~8小时，腹膜炎症状、体征不减轻，反而加重；（2）腹腔内原发病严重（如胃肠、胆囊穿孔，绞窄性肠梗阻，脏器损伤破裂）（3）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克者（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势处理方法：处理原发病清理腹腔充分引流* * * * * * *