急性中毒的救治中山大学附属三院急诊科张永标中毒的定义与分类定义：人体暴露于有毒化学物（毒物）后出现的器官功能异常事件。据统计，在我国所有死因中排第5位，在美国排第3位，并有不断增加的趋势。中国农村有机磷农药中毒≥10 万人次/年，全国城市大医院急诊病人中中毒病人≥5% 。分类：急性中毒：剧毒或大量毒物于短时间内进入人体，迅速引起症状甚至危及生命。亚急性中毒：界于急、慢性中毒之间。慢性中毒：小量毒物逐渐进入体内，并蓄积到一定程度而出现症状。毒物的定义与分类定义：进入人体后能够与组织、细胞发生化学或物理作用，破坏正常生理功能，导致机体暂时或永久的病理状态的物质称为毒物。目前已知的有记录的化学物质有850 万种。任何天然或人工合成的化学物质均是毒物，没有一样是无害的，而剂量是决定其是否有毒的因素。常见的毒物：①工业性：苯类、酚类、烃类、醇类、重金属、强酸、强碱②农业性: 杀虫剂、除草剂、化肥③动物性：毒蛇、河豚、鱼胆④植物性：乌头、毒蕈⑤药物性：处方药、神药品、违禁药品、中草药⑥日常生活性：防腐剂、洗涤剂毒性的定义与分类定义：毒物接触或进入机体内部的易感部位后能引起有害生物学作用的能力。急性毒性的四级分类病因学生活性中毒：误食（服）、用药过量、意外接触、自杀、谋害等。职业性中毒：生产、保管、运输、使用过程发生意外或未注意自身保护。毒物进入人体的途径呼吸道：因毒物未经肝脏解毒而直接作用于组织、器官，因此毒性症状常出现早而严重。（有毒气体、烟雾、气溶胶）消化道：胃液pH 、消化酶、肠道菌群影响毒物的吸收和毒性作用。（大多数毒物）皮肤、粘膜：吸收较慢，皮肤破损或高温高湿环境吸收增加。（脂溶性毒物如有机磷农药、苯衍生物）皮下、肌肉或静脉注射：直接进入血液循环，可迅速发病。（药物）毒物在体内的分布毒物与血浆蛋白的结合力：结合态毒物不易通过细胞膜，只有游离态毒物才产生毒性作用。毒物与组织的亲和力：肝肾对毒物有很大亲和力，积聚毒物最多。脂肪、骨髓亦可积聚毒物。毒物通过屏障的能力：脂溶性毒物可通过血脑、胎盘屏障。毒物在体内的代谢方式氧化、还原、水解：主要在肝脏进行，将毒物代谢为低毒或无毒的化合物，部分代谢产物毒性更强（如甲醇、对硫磷）。结合：毒物及其代谢产物与内源性化学物质或基团（葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸等）结合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改变而解毒。毒物排出体外的方式呼吸道：气体和易挥发性毒物如CO 、氯仿、乙醚、丙酮等。肾脏：肾小球滤过：酸性尿→碱性毒物排出↑碱性尿→酸性毒物排出↑肾小管分泌：如有机阴/阳离子胆道：毒物或其代谢产物由肝细胞分泌入胆汁，通过胆道至肠道而排出。部分可有肠肝循环。其他：肠道黏膜：重金属、生物碱乳汁：重金属汗腺、唾液腺毒物作用机制①局部刺激和腐蚀作用：强酸、强碱吸收组织中水分，与脂肪、蛋白质结合，致细胞变性、坏死。②缺氧性损伤：CO 、硫化氢、氰化物阻碍氧的吸收、转运、利用。③麻醉作用：有机溶剂、麻醉气体可通过血脑屏障而抑制CNS 功能。④抑制酶的活性：有机磷农药（胆碱酯酶）、氰化物（细胞色素氧化酶）、重金属（巯基酶）⑤干扰细胞或细胞器生理功能：CCl4 形成自由基使线粒体、内质网变性，酚类物质干扰氧化硫酸化作用。⑥受体竞争：阿托品阻断毒蕈碱受体。急性中毒临床表现特征性临床表现：皮肤黏膜：发绀：麻醉药、有机溶剂（抑制呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）亚硝酸盐、苯胺、硝基苯（高铁血红蛋白血症）黄疸：毒蕈、鱼胆眼部：瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类、哌替啶瞳孔缩小：有机磷、氨基甲酸酯类农药、吗啡、海洛因视神经炎：甲醇神经系统：昏迷：镇静催眠药、有机溶剂、高铁血红蛋白生成性毒物、农药、窒息性毒物惊厥：窒息性毒物、有机氯、拟除虫菊酯类农药肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯类农药精神异常：CO 、酒精、阿托品、有机溶剂呼吸系统：气味：有机溶剂、酒精→酒味，有机磷农药→大蒜味呼吸加快：水杨酸类、甲醇（兴奋呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）呼吸减慢：镇静催眠药、吗啡肺水肿：刺激性气体、有机磷农药、百草枯泌尿系统：肾小管坏死：升汞、毒蕈、鱼胆、头孢菌素类、氨基糖苷类肾小管堵塞；中毒性溶血、磺胺血液系统：溶血：砷化氢、苯胺、硝基苯出血：抗凝药、敌鼠药诊断病史临床表现实验室检查根据病史诊断生活性中毒：重点了解患者的生活及精神状况、慢性病病史、本人和家人以及长期服用的药物。职业性中毒：应询问患者的职业、接触毒物的种类、途径和剂量及其他人发病情况。食物中毒：了解进餐情况、时间，同时进餐人员有无同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检。中毒现场的调查：询问家人、目击者或现场救护人员现场的一些情况：居住环境、有无空药瓶、药袋、是否有特殊气味、是否有不常见的可疑物质、遗书等。根据临床特征诊断可根据特征性临床表现即所谓“中毒综合征”作出一些毒物中毒的诊断。这些综合征不仅具有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断。对于突然出现不明原因的发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克者，首先要考虑急性中毒的可能。常见中毒综合征根据实验室检查结果诊断怀疑中毒时宜常规留取剩余毒物或可能含毒标本（呕吐物、胃内容物、血液、尿液等）进行毒物分析。一般应根据毒物的性质、侵入途径和体内代谢特点、中毒时间长短等决定采集的样品。有些鉴定方法可有假阳性或假阴性结果，毒物分析不能作为诊断的唯一依据。高度怀疑中毒时不能等待毒物分析结果才治疗！！常见毒物中毒宜采集样品病情危重程度的判断出现下列情况者提示病情危重：①中毒性脑病：出现昏迷、呼吸抑制、抽搐、惊厥；②中毒性肺水肿、吸入性肺炎、呼吸衰竭；③严重心律失常；④急性溶血性贫血；⑤急性肾功能衰竭；⑥中毒性肝病；⑦高血压或血压偏低/休克；⑧高热或体温过低。影响中毒严重程度的因素毒物因素：包括毒物的理化性质，进入机体的途径，毒物的浓度、剂量及作用时间。宿主因素：个体感受差异、年龄、性别、妊娠、疾病。环境因素：温度、湿度等影响预后的因素影响急性中毒预后的因素：①中毒途径：血液＞呼吸道＞消化道＞皮肤。②毒物剂量：越大越危险。③潜伏期：越短越差。④中毒后就诊时间：越长越差。⑤器官损伤：毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差。救治原则①离：立即脱离中毒现场②清：清除未吸收毒物③解：应用特效解毒剂④排：促进已吸收毒物排出⑤对：对症支持治疗离：脱离中毒现场发生通过呼吸道或皮肤方式进入体内的毒物中毒事件（CO 中毒、有毒气体泄漏、化学恐怖袭击）时，应立即将患者脱离中毒现场，转移到空气流通、新鲜的地方，以终止与毒物继续接触、吸收，并迅速将患者送往医院救治。需现场处理危及生命的紧急情况：呼吸心跳停止、休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝。重庆天原化工总厂氯气泄漏爆炸重庆巴南氨气泄漏清：清除未吸收毒物清除体表未吸收毒物除去衣物，一般用清水冲洗体表、毛发、甲缝内毒物（勿用热水以免促进毒物吸收）。接触腐蚀性毒物，冲洗时间要求达到15~30min ，并选择适当的中和液或解毒液冲洗。遇水能发生反应的毒物，应先用干布或其他可吸收液体的材料抹去沾染物后再用水冲洗。眼球冲洗时间应不少于5min 。体表特殊毒物的清洗清除消化道内未吸收毒物：催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠催吐：适应证：神志清晰且能合作者。禁忌证：①昏迷；②吞服强腐蚀剂者；③吞服石油蒸馏物者；④惊厥、休克、肺水肿者；⑤心脏病者；⑥妊娠者；⑦食管静脉曲张者。方法：人工催吐、药物催吐（口服吐根糖浆，现在几乎不用）原则：尽早、反复、彻底　洗胃：适应证：口服毒物6h 内患者(但＞6h 者亦不能放弃洗胃）。禁忌证：①吞服强腐蚀剂者；②食管静脉曲张或；③上消化道大出血者。（昏迷、惊厥患者相对而非绝对禁忌）（需要呼吸支持的病人，必须行气管插管后再洗胃）并发症：①误吸、窒息；②胃或食管穿孔；③胃管打结不能拔出；④水中毒。方法：人工洗胃、洗胃机洗胃、切开洗胃洗胃的注意事项：①必须确定胃管在胃内。②洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸人气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。③洗胃液每次灌人量200~250ml ，最多不超过500ml ，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。④洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷易促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。⑤洗胃原则是快进快出，先出后人，出入量一致，反复冲洗。⑥洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味为止，洗液总量至少2~5 L ，多到20~50 L 。⑦对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液。常用的洗胃液吸附：适应证：口服各种水溶性或脂溶性毒物者（氟化物除外）。特别是对毒物能重新排人肠道(如巴比妥类、氨茶碱等)的病人效果明显。并发症：部分病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。方法：应用越早越好毒物剂量不明者：5 岁以下儿童10~20g ，成人50~100g （1g/kg ）用100~200ml 水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。毒物剂量明确者：活性炭的用量是毒物量的5~10 倍，也可直接服用活性炭50g q4~6h 。导泻：禁忌证：①昏迷；②呼吸抑制；③肾功能不全；④有机磷或磷化锌中毒。以上情况不宜使用MgSO4 （Mg2+ 对CNS 有抑制作用）方法：50 ％MgSO4 50~100ml / 25 ％Na2SO4 30~60m1/ 20 ％Manitol 250ml 口服或经胃管注入（一般不用蓖麻油等油类泻药）灌肠：适应证：①口服毒物超过6h 以上导泻无效者②口服抑制肠蠕动毒物（阿片类、颠茄类、巴比妥类）中毒者。禁忌证：口服腐蚀性毒物者。方法：1% 温肥皂水5000ml 灌肠、全肠灌洗：聚乙二醇平衡液（2L/h ）从胃管注入，直到肛门排出液清澈为止。解：应用特效解毒剂排：促进已吸收毒物排出利尿①5~10%GS ：增加尿量促进毒物排出②强利尿剂（速尿）：促进水杨酸类、苯巴比妥、苯丙胺排出③碱化尿液（碳酸氢钠）：促进水杨酸类、苯巴比妥排出④酸化尿液（VitC ）：苯丙胺类药物吸氧如CO 中毒血液净化（血液透析、血液灌流、血浆置换）对严重中毒、血液中毒物浓度高、昏迷时间长、出现并发症、经积极治疗病情恶化者采用血液净化技术。血液透析：能清除体内毒物或其代谢产物，并纠正水、