急诊抗生素应用一、急诊常用抗生素“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜1. 氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G- 菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气丁胺卡那霉素0.4 静脉入壶2. β内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：I 代头孢：头孢唑林、头孢拉定Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛Ⅲ代头孢：①头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+ 差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型β内酰胺类氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差4. 克林霉素抗菌谱：G+ 球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA 外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A 族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用5. 甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌6. 喹诺酮类大多G+、G- 菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用7. 大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等8. 万古霉素只作用于G+ 球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低9. 抗真菌药物——二性霉素B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1 mg）开始，逐渐增加剂量（2.5 mg/d）至0.5~0.7 mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6 h 以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2 h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断在某些患者（如怀疑脑膜炎、G- 菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。二、急诊抗生素经验性应用1. 潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：β- 内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*（日耗费）亚胺培南(￥711/1.5 g) 氨曲南（￥564/3 g）头孢曲松(￥317[187]/2 g) 安灭菌（￥165/3.6 g）头孢噻肟(￥266[145]/3 g) 优立新（￥307/4.5 g）环丙沙星（￥290[32]/0.4 g）特治星（￥627/13.5 g）氯霉素（￥1.4/1 g）为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷促炎症细胞因子（TNF-α、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10 等）失衡学说动物基因敲除实验2. 当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+ ，G- 菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0 h，经典用法为静脉注射每8小时一次价格*（日耗费）头孢呋肟（￥420/4.5 g）头孢美唑（￥240/3 g）3. 抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑(￥7/1 g) 治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用4. G- 菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G- 细菌抗生素并尽可能覆盖G+ 菌较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星5. 假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。6. 严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX 和氨基糖甙类药物7. 耐药G+ 球菌抗生素治疗耐药G+ 球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+ 球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2 g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法8. 细菌性脑膜炎应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G- 菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天关于激素问题目前尚有争议9. 中性粒细胞减少患者寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X 线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3℃或腋温超过38℃持续1 h 就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1 h 内使用抗生素方案：①抗假单胞菌β- 内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数<100者应避免使用；④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素三、急诊呼吸道感染1. 急性支气管炎临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X 线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”2. COPD 急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X 线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g) 或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实3. 社区获得性肺炎（CAP）CAP 最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌吸烟COPD 患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病CAP 诊断思路CAP 治疗（1）AST 指南：所有CAP 患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP 效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP 有希望的药物CAP 治疗（2）门急诊：ATS 推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d ，0.25 tid × 10d），加用后者是为了覆盖G- 杆菌，在这些人群中，G- 杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类4. HIV 感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其CD4 减少者肺结核表现常不典型，20% HIV 相关肺结核CXR 检查正常CD4 <200，加TMP/SMX 治疗卡氏肺囊虫肺炎( PCP)。若患者PO2 小于70 mmHg，强的松40 mg bid 可降低PCP 死亡率即使得到适当的治疗PCP 死亡率也很高，在有低氧血症患者死亡率达20%~40% 四、急诊常见其他感染性疾病1. 急性鼻窦炎表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者TMP/SMX 3 天疗法与传统10天疗法疗效相同阿莫西林价廉，对流感嗜血杆菌、卡他摩拉