第四章脊柱伤病诊疗各论第一节脊柱劳损病脊柱是人体的运动中枢。人类生活劳动过程中，或因外伤，或因劳累，或由于中老年关节软骨和椎间盘开始退变，而在运动或劳动过程中的运动力超越脊柱的载荷，导致脊柱维系力和动力的肌肉韧带损伤，脊柱轮廓四维平衡失调，继发脊柱内四维之椎骨关节不稳、椎曲改变，椎间盘位移或退变而产生系列病变，均属脊柱劳损病。关于脊柱劳损病的病名问题，病名是诊断的概念，有以病因命名者，有以致病部位的解剖名词命名者，有以症候群命名者。本书将以病因结合解剖名词命名为主要诊断名词。一、颈椎病颈椎病可以泛指发生于颈椎的病变。自20 世纪70 年代杨克勤教授提出因劳损引起的颈椎病变为颈椎病的概念之后，目前临床上对颈椎病有两种概念：一是广义来说，颈椎病是由于劳损引起维系颈椎平衡的肌力失衡，或椎间盘突出、退变导致颈椎骨关节结构紊乱，损害到从颈椎椎间孔发出的颈神经、臂丛神经，相邻的交感神经和穿越颈椎横突孔的椎动脉，甚至压迫椎管内的颈髓，引起的一系列症状体征的统称。其中，包括急性斜颈、寰枢关节错位、颈椎钩椎关节紊乱、颈椎椎间盘突出症、颈椎椎间盘退变、椎曲紊乱综合征、颈椎椎管狭窄症、颈胸枢纽关节交锁症等。二是狭义来说，颈椎病指颈椎椎间盘退化、椎曲紊乱综合征。（一）急性斜颈（落枕）[病名概念] 因突发性颈部一侧肌肉疼痛而致头颈部被限制或屈曲位或后伸位向一侧倾斜，为急性斜颈，俗称“落枕”。[机能解剖和损伤机理] 1 ．起于颅骨乳突止于锁骨，左右各一的胸锁乳突肌和起于颈椎所有横突后缘及项韧带，止于肩胛、肩峰及上部胸椎的斜方肌，是支撑头颅并起旋转、侧屈运动的主要肌肉动力。这些肌肉因过度劳累或风寒湿邪侵犯，引起肌肉痉挛，可导致寰枕关节紊乱。2．头颅与颈椎由颅骨与寰椎组成颅椎关节。寰椎两个侧块呈卵圆形，每个都有一个肾形的上关节面与枕髁组成寰枕关节。寰椎关节面凹向内侧、向前倾斜，因而人点头（屈）较后仰范围大。关节面与后弓之间有神经沟，是第1颈神经通路（图4-1 ）。因头颅过度侧屈或前屈或寰枢关节不平衡，寰椎旋转或倾斜刺激颈神经，导致所支配的肌肉痉挛、疼痛。[病因] 1 ．因睡眠头枕不合宜，或高度屈头部，或一侧屈位，枕髁关节受累、充血，刺激颈神经导致所支配的寰枕韧带、胸锁乳突肌、枕后肌痉挛、疼痛，头部活动受限。2 ．或因睡眠时颈肌受凉，一侧斜方肌痉挛，导致颅椎关节失衡，刺激颈神经，致枕后肌疼痛，头部活动受限。[诊断] 诊断依据：睡眠后，突发性头部活动受限，呈屈曲或后伸位向一侧倾斜，无明显外伤史，无发冷发热状，X线照片可有颈椎侧弯、颈曲紊乱。鉴别诊断：1 ．急性咽喉炎：咽侧壁和（或）咽后部间隙感染，出现发热、后颈部疼痛、斜颈、咽喉痛、喘鸣、呼吸困难、吞咽痛等症状。颈痛可因吞咽或转动而加剧。邻近下颌角处可触及咽侧壁间隙脓肿。咽后间隙感染可在咽部直接观察并触及。颈侧位X线片可显示咽后部组织。CT 扫描可区别二个部位脓肿。外斜引流和静注抗生素可缓解病情。2 ．颈部淋巴结炎：颈前三角的淋巴结炎可引起颈痛，并有发热、寒战和斜颈，抗生素治疗有效。3．脑肿瘤：伴颈痛的急性斜颈，可由邻近脑干的小脑半球内的肿块（肿瘤或囊肿）所致的小脑扁桃体疝而引起。腰穿或特发性病变也可引起急性斜颈。缺乏对本病的认识可导致生命中枢结构的迅速破坏并受压。4．颈椎脓肿：颈椎脓肿或结核性骨髓炎可引起严重的斜颈、颈痛并发热。颈椎X线平片、CT 扫描或MRI 可确诊，其敏感性取决于症状的持续时间。抗生素治疗可获良效。5 ．急性创伤：急性创伤所致的椎骨骨折、半脱位或韧带破裂均可产生后颈部疼痛的斜颈。[治疗] 治疗方法：针刺：上风池、上风府、对侧（痛侧的对侧）内关、颈项穴（图4-2 ）。2．药熨：颈肌、胸锁乳突肌（痛侧）药熨。3 ．布兜牵引：急性期缓解后（一般3天后），可行仰卧位颈椎布兜牵引。治疗注意事项1 ．急性期不宜作牵引及颈部按摩推拿。2 ．急性期禁用颈部旋转法或斜扳法。[预后] 急性斜颈经上述治疗，一般一周左右可恢复，如仍不恢复者，需作鉴别诊断。[案例] 1 ．颈部扳法致颈椎骨折1例报告摘要：推拿治疗“落枕”行扳法时致颈3棘突骨折1例，患者男性，27 岁因颈部疼痛加重不能活动3小时于当地医院诊为“落枕”。即行推拿治疗，使用扳法时感觉颈部“吱”一声响，患者自觉疼痛加重，颈部不能活动，查神清，痛苦貌，颈部无明显肿胀，颈后压痛广泛，颈部屈伸，旋转活动明显受限，X线侧位片示C3 棘突骨折。讨论：患者为青年男性，因“落枕”颈部肌肉痉挛，行扳法时力量过猛，肌肉骤然收缩致使其附着部位撕脱骨折。为防止意外，行颈部推拿时应先放松颈部痉挛肌肉，使用颈部扳法时，旋转手法弧度要在病人能够忍受的限度内，切忌暴力。原载《按摩与导引》1995 ，（5）：37 2．颈部按摩不当引起颈椎半脱位1例。摘要：颈部按摩旋转手法致颈椎半脱位1例报告，患者，55 岁，女性，因颈部疼痛不适1天，求诊，诊断为“落枕”，行颈部按摩，手法牵引头颈部旋转手法，连续三次均无响声，第四次加大力量旋转头颈部时，患者突感颈部剧烈疼痛，头昏、耳鸣、双上肢触电样放射痛、麻木、恶心呕吐，出冷汗，颈部强直不能活动。检查C4 、5棘突旁压痛，双上肢不能抬举，右肩不能外展外旋，双手握拳无力，右侧颈、胸部及右肩右上臂外侧皮肤痛触觉明显下降，右上肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力Ⅳ级。X线片示C5 、6间隙变窄，C4 以上稍向前移，局部颈椎后突，失去正常序列关系。诊断：颈椎病，颈4半脱位合并C4 、5神经根损伤。讨论：颈椎活动范围大，椎动脉较固定，颈椎关节突关节面接近水平面，暴力过大时致使颈椎后部稳定结构遭到破坏，易产生前后移位，相应椎动脉、神经根受压，出现头昏、头痛、恶心、呕吐等症状。颈部按摩治疗必须严格掌握适应症，禁忌症。摘自《四川中医》1989 ，7（7）：41 （二）寰枢关节错位[病名概念] 因枢椎旋转、倾斜或前倾，导致与寰椎组成的关节正常位置偏移，引起的症状体征，称寰枢关节错位。[ 机能解剖和损伤机理] 1 ．寰枢关节由寰枕关节、寰枢外侧关节、寰枢中关节构成，寰枢关节的运动几乎是唯一的轴性旋转，因受翼状韧带的限制，范围是29° ～54° 。寰枢外侧关节，它常被分类为平面关节，但其关节面具有更复杂的形状，一般在冠状面上互相凹，而矢状面上内侧部又微凸，特别是枢椎。软骨性关节面通常稍微凹陷。纤维性关节囊附着于其边缘，薄而疏松，内被覆滑膜。后内侧有副韧带，向下附着于枢椎近齿突基底部椎体上，向上附着于近横韧带附着的寰椎侧块上。前面有前纵韧带连接着椎体，坚固而厚的纤维束向上附着于寰椎前弓前结节下缘，向下附着于枢椎椎体前面。椎体的后面有黄韧带连接，上附着于寰椎弓下缘，并到枢椎椎弓板上缘。这些韧带在此水平为一层薄膜，外侧有第2颈神经穿过。旋转寰枢关节的肌肉，这些是作用于颅骨、寰椎横突和枢椎棘突的肌肉。它们主要有头下斜肌、头后大直肌和一侧的头夹肌以及对侧的胸锁乳突肌。2 ．Schneider 等对横向韧带和翼状韧带的力学研究显示：翼状韧带由两部分构成，其中一部分使齿状部与枕骨的髁状突连接，另一部分在寰椎外侧块上插入，其功能是限制轴向旋转、侧弯和屈曲拉伸；横向韧带固定齿状部，向上延长到达枕部，向尾部延伸到达轴体的后表面，形成寰椎的十字韧带，其功能是限制头屈曲以及寰椎向前移位。3 ．颈1、2、3神经于枕大小神经交汇支配头皮及皮下组织、肌肉、颅骨骨膜，同时与颈上交感神经节相交通，此交感神经节又与迷走神经耳支、舌咽神经、面神经交通，因此，颈神经损伤影响到耳大神经、面神经和舌咽神经所支配的组织产生病变。4 ．颈椎椎动脉经寰椎横突孔后组成基底动脉，营养小脑，并参与桥脑的血运。此外，动眼神经的血液营养源自基底动脉，椎动脉受损上述组织同时受到损害。5 ．腰骶角与寰颈角（侧位寰椎与颈椎构成的角度）按脊柱圆运动规律和脊椎轮廓平行四边形几何图形法则，此二角相对平衡，如腰骶角紊乱，可继发寰枢关节错位。[病因] 1 ．睡眠枕头位置不适，长期造成十字韧带、翼状韧带受伤，肌力不平衡，或颈曲紊乱，均可导致寰枢关节位移，损伤颈神经和椎动脉。2 ．颈椎曲度紊乱或侧弯，也可导致枢椎齿状突旋转、倾斜，导致寰枢关节位移。损伤颈神经和椎动脉。[诊断] 本诊多发生于中青年人，本院观察215 例寰枢关节错位，19 ～35 岁占46% ，36 ～50 岁占42% 。以伏案工作者占多数。诊断依据：1 ．患者有头后枕胀痛不适感；2 ．头晕头痛、方位性眩晕，头晕、头痛可单一出现，也可同时存在；往往遇劳累加重，休息减轻。方位性眩晕可以出现在早上起床时头晕，或转头时头晕。眩晕严重时出现跌仆。头痛多为偏头痛或后枕痛，可以忍受，往往早晨较轻，下午加重；休息减轻，遇劳加重。3 ．部分患者伴有胸闷，心悸，咽喉不适，或睡眠不好，甚至失眠；或记忆力下降，健忘，或者血压波动，或者视力下降、耳鸣、听力下降，或轻度面瘫。4 ．触诊可摸到侧偏之寰枢（即两风池穴不对称）局部有压痛者。桡动脉试验阳性。5 ．X线片张口位齿状突偏歪或前倾；侧位C1 、2、3有成角旋转，颈曲有改变。符合以上1、2、4、5者，即可确诊为本病。诊断分型：（1）侧偏型：X线张口位之齿状突偏移，寰椎旋转；侧位片C2 、3后成角，颈曲改变不大（图4-3 A 、B、C、D），颈部活动正常。此类型本院统计215 例占67.9% 。（2）前倾型：X线片张口位之齿状突前倾，寰枢后倾，出现双边征；侧位颈曲加大，C2 、3呈阶梯状改变（图4-4 ），颈部活动屈伸受限，旋转尚可，215 例中前倾型，占26.2% 。（3）混合型：指前倾与侧偏同时存在（图4-3 E 、F）215 例中占9.7% 。鉴别诊断1 ．美尼尔病（Meniere‘s disease ）：为内耳膜迷路积水，表现为发作性眩晕，波动性听力减退及耳鸣。其特点是耳鸣加重后眩晕发作，眩晕发作后耳鸣逐渐减轻或消失，耳鼻喉科协助诊断。2 ．三叉神经痛：三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的表现称三叉神经痛。常于40 岁后起病，女性较多。为骤然发生的剧烈疼痛，发作时病人常紧按病侧面部或用擦面部减轻疼痛，严重者可伴有同侧面部肌肉的反射性抽搐，所以又称“痛性抽搐”。每次发作仅数秒钟至1～2分钟即骤然停止。病人面部某个区域可能特别敏感，稍加触碰即引起疼痛发作，如