剂量个体化——成功控制癌痛的关键胸外科郭刚癌痛的现状据WHO 统计: 全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨新诊断的病人约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛我国每年新增癌症患者180万，50％为中重度癌痛患者国际疼痛学会(IASP ）疼痛已被列为第五大生命体征。第10届世界疼痛大会上，专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病。美国疼痛医学会（AAPM）医务界对疼痛治疗不充分慢性疼痛本身就是一种疾病我们的医师应清楚地意识到，控制疼痛是医生的责任，也是患者的基本权利医师必须接受下述观点：治疗疼痛是医师与病人达成协议的一部分规范化癌痛处理按照WHO 及其它权威协会推荐的公认的癌痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。治疗癌痛，要像化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的癌痛处理。世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节严峻的现实在我国，患者的疼痛未得到止痛的充分治疗！经济、文化越落后的地区这种现象更为突出！剂量个体化剂量个体化——是成功控制癌痛的关键癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足癌痛控制不理想的原因： 镇痛药剂量不足三阶梯止痛原则——剂量个体化不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药物的敏感度个体间差异很大。同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。强阿片类药物的特点—无剂量极限性定义：也称为“天花板效应”。指镇痛药物给到一定的剂量时，药物的镇痛效果已达不到理想的镇痛作用，但药物的不良反应随剂量的增加而增强。一、二阶梯的镇痛药物用到一定量时，就不能起到更强的镇痛作用。一、二阶梯的镇痛药物有剂量极限性。而三阶梯的镇痛药物其镇痛作用随用药量的增加而增强，但副反应并不增加。三阶梯的镇痛药物没有剂量极限性。因此我们要根据患者的疼痛强度和病情的变化及时调整药物的剂量（剂量滴定）！疼痛的药物治疗持续基础性疼痛：吗啡控缓释剂型（如美施康定、奥施康定）用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加爆发性疼痛：吗啡即释剂型（如吗啡即释片）需要尽快控制疼痛，处理爆发痛时使用吗啡即释剂型口服易吸收，血浆半衰期期约３小时EAPC 推荐的治疗爆发痛的解救剂量是每日吗啡总剂量的1/6(17%)作为最初用药，再据效果增减剂量美施康定的剂量滴定初始剂量的确定根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史一般从10-30mg 12h 开始剂量滴定原则剂量滴定方案（TIME ）原则美施康定初始剂量的确定奥施康定的剂量滴定初始剂量的确定根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史一般从5-10mg 12h 开始剂量滴定原则剂量滴定方案（TIME ）原则奥施康定的滴定方法爆发性疼痛的处理爆发性疼痛的处理——是规范化癌痛处理的重要组成部份肿瘤患者中的爆发性疼痛（Breakthrough Pain, BTP）爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题肿瘤患者中的爆发痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理中的研究热点爆发性疼痛（BTP）的定义目前为大家所公认的BTP 定义：在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，Presistent Pain ）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。爆发性疼痛的发生机制爆发痛的机制和肿瘤痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的。大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关，大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关。引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害。　可以单独也可以协同起作用可能存在的共同基本机制：外周和中枢敏化机制爆发性疼痛的发病率爆发性疼痛的发病率爆发痛的特点-1 爆发痛的诱因：自发地发生：约20%-60% 被触发：约50%-60% 药物作用终末失效引起：约17-30% 药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加爆发痛与背景痛的关系：通常在相同的部位爆发痛的特点-2 发作频繁：约4次/天持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间约15-30分钟疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上不可预测：大多数不可预测（59%）与慢性疼痛无必然联系75%病人对疼痛控制不满意爆发性疼痛的分类爆发性疼痛（BTP）的治疗指导原则全面评估：由于爆发痛的多变性，在治疗之前要对爆发痛全面评估，以确定疼痛的特点、病因和病理生理以及疼痛与患者的整体临床状况的联系。对内在病因的直接治疗：如对疼痛区的放疗、对骨折的外科复位，肠梗阻的减压以及局部感染的抗生素治疗等。如果每日爆发痛次数≧３次，要调整常规的按时给药剂量：爆发痛的发生与基线止痛剂（通常是阿片类药物）的用药方案有关，对每名患者都需要考虑对常规的阿片类药物剂量进行调整，增加这种阿片类药物的剂量，一直达到最满意的效果或患者不能耐受或出现难以控制的副作用。直接针对爆发痛的止痛治疗：应用“解救剂量”或追加所需剂量的阿片类药物。　爆发性疼痛（BTP）的药物治疗非阿片类镇痛药：如：对乙酰氨基酚和选择性、非选择性COX-2 抑制剂等此类药物有剂量限制性毒性，起效慢，作用时间相对长及其他毒性目前尚无已发表的证据支持这类药物治疗爆发痛抗抑郁药，抗惊厥药及其他辅助用药：也没有已发表的证据支持治疗爆发痛一般指南推荐阿片类药物治疗爆发痛爆发性疼痛（BTP）的药物治疗阿片类药物治疗爆发性疼痛：阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛可采用同一种阿片类药物治疗基础持续性疼痛和爆发痛阿片类药物控缓释剂型：治疗基础持续性疼痛即释阿片类药物：治疗爆发痛，种类可根据治疗基础持续性疼痛的阿片药物选择爆发性疼痛（BTP）的药物治疗—吗啡吗啡：最常选用的强阿片镇痛药口服易吸收，血浆半衰期期约３小时即释剂型：需要尽快控制疼痛，处理爆发痛时使用吗啡即释剂型EAPC 推荐的治疗爆发痛的解救剂量是每日吗啡总剂量的1/6(17%)作为最初用药，再据效果增减剂量吗啡控缓释剂型（如：美施康定）需要控制持续基础疼痛时使用用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加爆发性疼痛（BTP）的药物治疗给药途径：控制爆发痛的阿片类药物应迅速起效，作用持续时间相对短；口服给药及经口腔粘膜给药：吗啡、羟考酮即释剂型是处理爆发痛最常用的口服阿片药口服给药需要30分钟或更长时间才能起效，适合可预知的偶发痛发作前的预防门诊患者，一般推荐口服给药或经口腔粘膜给药治疗爆发痛胃肠外给药途径：是治疗爆发痛重要的给药途径特别适合于住院患者及宁养院患者爆发性疼痛（BTP）的药物治疗给药剂量：一般指南推荐阿片类药物剂量为每日总剂量的5%-17% 由于爆发痛的病因，严重程度和持续时间不同，给药剂量也需要滴定，像治疗基础持续性疼痛要滴定阿片类药物一样爆发性疼痛（BTP）的药物治疗爆发痛的控制标准24 h 内发生BTP 的次数控制在2～3次以内EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐治疗BTP 的阿片类药物，应是每日吗啡总剂量的5%—17%，然后谨慎地根据临床效果增减剂量如果治疗后每24 h 仍发生2次以上爆发痛，则应增加日用药剂量而非用药次数以达到更强的镇痛效果癌痛治疗不宜使用度冷丁长期使用, 造成毒性代谢产物累积, 严重的产生癫痫抽搐发作。止痛时间短, 只能维持4-6小时。不按时给药, 患者癌痛不能完全缓解。肌肉注射，造成局部发炎、硬化和疼痛。频繁使用, 可能导致过高血药峰值, 产生欣快感,造成精神依赖。杜冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应美施康定与度冷丁针剂血药浓度比较2001 各省麻醉药品人均消费额2001 各省杜冷丁销售份额控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1 3-3（4-3）原则控制疼痛的标准-2 无痛睡眠、无痛活动控制疼痛的标准-1 3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS 评分法<3分或达到0 24小时疼痛危象次数< 3 24小时内需要解救药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天控制疼痛的标准-2 睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估NRS 评分≥3 分24 小时内爆发性疼痛出现的次数≥3 次24 小时内给予解救药物的次数≥3 次疼痛强度的评估疼痛强度的评估——是规范化癌痛处理的前提疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度评估疼痛程度的分级法(1) 视觉模拟法( VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛—————————————————最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10 cm 长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离( mm) 作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。评估疼痛程度的分级法(2) 数字分级法( NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。评估疼痛程度的分级法(3) 简易疼痛强度分级法( VRS) 0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。评估疼痛程度的分级法( 4)