* *  全世界结核病的发病均有升高,人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。HIV 感染使成人的结核和非结核分支杆菌感染逐渐增加,也成为心包疾病的重要致病因素。欧美统计肺结核病人合并结核性心包炎(TBP) 占1 % ～8 % 。急性心包炎中有35 % ～60 % 为结核性的,有7% 会发生心包填塞,40 % ～60 % 的病例发展为缩窄性心包炎。TBP 的感染途径: (1) 气管、支气管树、纵隔或肺门的淋巴结结核,经淋巴管逆行至心包;  (2) 肺结核的干酪病灶直接蔓延; (3) 血行播散。一、发病机理二、诊断(一)临床表现症状：发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难。体征：心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速、奇脉和肝肿大。有研究表明缩窄性心包炎患者中:肝肿大95 %, 心脏扩大或缩小94 %, 颈静脉扩张88 %, 窦性心动过速77 %, 腹水73 %, 心包摩擦音18 % 。1、超声心动图2 、心电图3 、胸部X 线片4 、胸部CT 5 、磁共振成像(MRI) (二)辅助检查(三)心包液的检查1、常规检查2 、直接方法结核菌检查:心包液浓缩分离涂片45% 心包液的结核菌培养: 53% ～54% 心包组织活检:经皮穿刺纤维支气管镜或心包镜直视下心包活检。导管介入活检:  ＞20% HIV 感染者合并结核时,机体对结核菌的反应发生改变,病理检查可无结核性肉芽肿等特异性改变。3、间接方法: (1) 聚合酶链反应(PCR)  逆转录PCR 套式聚合酶链反应（Nested-PCR ）二者敏感性好、特异性强，并可避免一般PCR 所出现的假阳性。(2) 腺苷脱氨酶(ADA) (3)γ- 干扰素( IFN - γ) 4 、血清学结核抗体的检查: 间接酶联免疫吸附检测(ELISA ）固相抗体竟争夹心ELISA 三、治疗（一）全身抗结核治疗以前TBP 的化疗须按重症结核治疗2HRZE(S)/16 ～22HR. 近年国外研究表明,采用6～9 个月短化2HRS(E)P/ 4 ～7HR 也取得满意疗效。对PPD 实验阳性,在心包液、心包或其他部位检查结核菌阴性,排除了病毒性、恶性、结缔组织病、其他感染、心衰等,观察5～6 周,患者仍有发热和持续性心包积液,建议给予抗结核治疗。（二）皮质类固醇治疗在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇,能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除和降低死亡率。早期并用高剂量强的松治疗TBP , 能快速改善病人症状,疗效显著。用法：强的松60 ～120mg/ d ,1 个月后减量,共11 周。（三）心包穿刺排液和局部药物治疗积液产生快或大量积液出现心包填塞时,必须排液治疗。目前主张留置导管引流排液。同时,心包腔内局部注射抗结核药、激素、尿激酶或链激酶、肝素、透明质酸等，能有效的减少渗出、心包膜增厚和纤维蛋白沉积的机会，大大减少缩窄性心包炎的发生。（四）外科治疗心包积液反复出现或发生心包填塞及心包增厚,在抗结核治疗4～6 周后体静脉压持续升高为手术切除心包的指征。应强调选择性地行外科手术治疗。亚急性缩窄性心包炎治疗4～6 周后,病情无好转；恶化或已钙化的慢性缩窄性心包炎均应手术治疗。四、慢性缩窄性心包炎(一)临床表现　　半数患者发病缓慢，无急性心包炎发作史。约30% 的病人几个月前有急性心包炎病史，经过治疗症状缓解后又逐渐加重，病程长短不一，常见的主要症状为呼吸困难、腹胀、周围水肿、疲劳无力及咳嗽。表现为颈静脉怒张，肝、脾大，腹水，胸水及全身水肿。(二)治疗一旦确定诊断，外科手术是根本的治疗措施。术前应进行充分、严格的内科治疗，在体温、血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。1、心包剥脱术的适应症（1）慢性缩窄心包炎诊断明确，即应手术治疗。 （2）病人情况较差，如进食少，腹水严重，肝肾功能差，血浆蛋白低，心率在120 次/min 以上，血沉快等，应保守治疗，待病情稳定及情况好转后择期行心包剥脱术。　　病情严重，保守治疗无明显改善者，胡秉忠等主张早行心包开窗术，以改善全身功能状况，然后进行心包切除术。2、禁忌症（1）老年病人伴严重心、肺疾病，不能耐受手术者。 （2）症状轻微，病情无进展者。3、手术前准备 （1）全身支持疗法（2）除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，抗结核治疗应不少于6周，最好为3个月。 （3）肝肿大、腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。 （4）心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。 （5）经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前1～2日应行胸腹腔穿刺放水。4、手术前尽可能达到以下要求（1）循环呼吸功能明显好转；呼吸困难，端坐呼吸，浮肿、胸水及腹水显著改善或减轻；（2）饮食状况有所进步；（3）心率不超过120 次/min ，实验室检查基本正常，体温正常及活动能力提高；（4）每日尿量比较衡定。(三)手术效果　术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素。心功能Ⅲ级死亡率10%,Ⅳ级达48% 。远期效果较近期好，几乎全部病人都能达到心功能Ⅰ～Ⅱ级。治愈率73% ，好转率22% 。五、结核性心包积液与HIV  心包疾病与HIV 感染有密切关系。HIV 感染者感染结核,特别是肺外结核很常见。AIDS 合并结核其中肺外结核占70 % 以上,TBP 可能是AIDS 的最早表现。Graham 等报告,HIV 感染者预防服用INH 12 个月,可明显降低结核病的发病率,表明药物预防是有效的,但未说明停药后的情况。有些学者提出要终身服用INH 。HIV 感染者一旦出现结核性心包积液,常预示患者预后不良,但如早期行抗结核治疗,可能会有好的效果。结核性心包炎诊断与处理ESC （欧洲心脏病学会）指南1．临床表现呈多样性，诊断主要依据心包液或组织中找到分枝杆菌和／或有干酪样肉芽肿。2 ．PCR 测定可在＜1ml 的心包液中辨认结核分枝杆菌的DNA 。3 ．心包液γ干扰素与腺苷脱氨酶浓度升高亦有较高的诊断价值。4 ．心包活检比心包液诊断敏感性高，有助于快速诊断。*