介入针刀临床应用丹江口市第一医院沈玉杰一、CT 引导下针刀神经根减压术1、作用机理：①、解除神经根压迫。腰椎间盘突出症的病人由于椎间盘突出、膨出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚等原因往往使神经根处于前后夹击而受压的状态。针刀松解椎间孔可以切开附着在上关节突内缘的黄韧带，从而解除神经根受压。②、松解神经根粘连。腰椎间盘突出后日久形成神经根粘连。而勺形孔针刀可深入侧椎管硬膜外腔切开粘连神经根的脂肪结缔组织。2、适应症：①腰椎间盘膨出、小突出引起的坐骨神经痛；②椎间盘突出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚、侧隐窝狭窄所致的间歇性跛行及下肢疼痛麻木。小关节外缘入路针刀神经根减压小关节内缘入路针刀神经根减压小关节内外缘入路针刀神经根减压二、介入针刀黄韧带松解术应用解剖1 、从L1—S1 椎管横径逐渐变宽，而硬膜囊横径逐渐变窄，形成硬膜外侧间隙。2 、从L1—S1 神经根与硬膜囊夹角逐渐变小，近于纵行，神经根在椎管内行经逐渐增长在侧隐窝入口上关节突旁沟易受到前后夹挤。3 、运动的前根较细仅有后根的1/3 粗，被粗大的感觉后根覆盖，针刀触到神经根首先是感觉而非运动根。体表定位：相应棘间棘突下缘。操作要点：呈八字形向关节突内缘进针，刀刃紧贴关节突内缘，缓慢控制性提插切割。首次穿过黄韧带推注空气5毫升，促使硬膜囊向中线移位避免硬膜损伤（如右图）。典型病例1、患者，男，48 岁，农民。2 、因“腰部疼痛伴右下肢放射痛半月”入院。3 、腰椎CT 示“L5-S1 椎间盘突出（右旁中央型）。在CT 引导下行介入针刀黄韧带松解术，疼痛立即减轻，三天抗炎治疗后出院，三月随访未复发。病例2 1. 患者，男，54 岁，工人; 2. 因“右下肢放射痛一月”入院; 3. 腰椎CT 示：腰5- 骶1椎间盘突出并黄韧带肥厚，椎管相对狭窄（见右图）。患者取俯卧位患者取俯卧位穿刺针突破黄韧带后，回抽无血无液，注入空气，以推开硬膜囊。注入少量造影剂三、CT 引导针刀治疗腰椎小关节综合征 腰椎小关节综合征临床表现单侧或双侧的椎旁腰痛，常在任何体位休息时加重常局限于腰、臀及髋部的深在钝痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并与神经皮肤分布区不一致（非根性）；小关节源性痛并不经常累及膝以下部位。然而，在一些患者中，小关节病变，椎间盘源性病变和其他椎旁病变的疼痛偶尔也地延伸至膝以下的部位扭曲或旋转动作可使疼痛加重疼痛程度在伸展动作中比屈曲动作中明显，屈曲可能缓解疼痛从坐位转为立位时疼痛加重疼痛可因站立、行走、休息或反复活动而特异性缓解晨僵神经系统检查正常受累小关节有敏感的触痛直腿抬高无放射痛腰椎小关节解剖图关节面为上、下关节突的弓形面。小关节由关节皮质及覆盖其上的白色关节软骨组成。滑膜小关节衬于相对的白色小关节面之间。白色小箭头表示继发于关节退变性疾病而受侵蚀的小关节软骨。小关节后隐窝向后延伸至下关节突。小关节前隐窝延伸至下关节突前缘和黄韧带之间。椎弓根水平腰椎小关节轴位示意图滑膜小关节有一个被纤维囊包绕的前内隐窝，其可伸展于黄韧带之下不同距离。穿刺针必须穿过坚韧的纤维囊，在穿经纤维囊时有阻力增加感。经皮穿刺腰椎小关节进针角度示意图自正位起旋转球管，直到小关节“开放”，在该图示此为进入后隐窝的最佳人针路径。透视角度呈50° 时小关节也可呈“开放状”，因为此时X线光束为小关节前部分的切线，但沿该路径进针将受阻于上关节突的后外缘。腰椎小关节骨关节炎轴位示意图腰椎小关节骨关节炎轴位示意图。红色为滑膜关节。右侧下关节突和上关节突显示骨质增生而骨性小关节和关节软骨受侵蚀。右侧关节腔变窄。右侧后囊赘生变厚。右侧后隐窝较正常为小，但如图示路径仍可进针。注意后隐窝沿正常和异常小关节的下关节突后面向内侧延伸。腰椎小关节骨关节炎矢状位示意图通过椎弓根峡部的矢状位示意图，显示两个邻近的小关节。上位小关节因骨关节炎继发关节和软骨受侵蚀与损害而变窄。上关节突增生，黄韧带肥厚及椎间盘膨出导致上位神经孔变窄。下关节突增生导致下隐窝变窄，但从后路径进针于病变下隐窝还是可能的。腰椎小关节关节炎CT 表现轴位CT 图像显示腰椎小关节严重退行性变，小关节内积气，上下关节突增生。增生的小关节可在透视中显示小关节似乎“开放”的误导，而实际上小关节增生阻碍进针于小关节。进针于右侧小关节后隐窝的最佳路径如长箭所示。CT 引导下针刀松解右侧L2—3 小关节A，根据背部表面的栅格，在图像上标致记自后向前穿刺针抵达开放的右侧L2—3 小关节的进针路径。B，穿刺针(N) 经几乎垂直的后前位路径进入右侧L2—3 小关节。CT 引导下针刀松解L5—S1 小关节A，定位栅格置于背部表面。左侧小关节(FJL) 开放，经皮后外侧45° 入路进针。右小关节(FJR) 因骨关节炎而严重退行性变，导致小关节肥大，阻碍直接后入路穿刺小关节方法。B，在CT 图像上画出T1 及T2 进针标线分别表示穿刺左、右小关节的路径。CT 引导下针刀松解L5—S1 小关节C，针尖准确进入左侧L5-S1 小关节。在CT 引导下的操作不需注射对比剂确认穿刺针的位置。D，右侧上关节突后缘骨质增生阻碍了经后外侧入路进针的针尖进入小关节。但由于向后隐窝注射即可，而不必进针于在该病人不可能进入的小关节内，因此，应选择T3 入路，使针尖经宽大的后关节囊进入小关节后隐窝。四、介入针刀结合腰交感神经节毁损治疗股骨头坏死典型病例1. 患者，女，27 岁，工人。2. 因“右髋关节疼痛伴活动受限7年”入院。3. 3 年前诊断为“右股骨头坏死”，四处求医，经药物局部外敷，口服等治疗，效果欠佳。4. 髋关节CT 示：右股骨头缺血性坏死。患者取侧卧位，患侧朝上定好穿刺点后进行穿刺，C臂正位像。C臂下侧位像显影图针尖到达腰椎体前外侧，回抽无血，注入造影剂碘海醇3ml ，在椎体前外侧显影，未扩散至腰大肌，注入2% 利多卡因3ml ，观察20 分钟，患侧下肢皮温升高，发汗停止，皮肤潮红，腹股沟区无麻木，注入无水乙醇3ml 。患者保持注药体位30 分钟后平车推入病房。针刀松解患侧髋关节C臂正位像 谢谢！再见！C D C臂监测下针刀松解患侧髋关节* * C臂下正位像C 臂下侧位A B B A A B *