腰腿痛与颈肩病腰腿痛Low Back Pain 椎间盘退变下腰椎椎管形态演变常见腰腿痛疾患先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤肿瘤：良性、恶性（转移）炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄其他疾患：骨质疏松、强直性脊柱炎下腰痛的诊断病史：年龄、职业、病程、诱因疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位一般检查特殊检查影像学检查X 线片、CT 、MRI 化验检查一般检查腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能特殊检查直腿抬高试验“4”字试验（Feber-Patric Test ）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验（Yeoman Sign ）床边试验（Gaenslen Sign ）脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧直腿抬高试验Straight Leg Raising Test “4”字试验Feber-Patric Test 腰椎间盘突出症Lumbar Disc Herniation 腰椎间盘突出症多发于青壮年，20~50 岁占80% 男性多于女性，4-6:1 多发于腰4~5 和腰5~ 骶1，占90% 腰椎间盘突出症诊断询问诱发因素腰部过度负荷腰部外伤腹内压增加体位不正其他：突然负重、长期震荡等腰椎间盘突出症诊断询问症状特征疼痛部位、性质和放射痛疼痛诱发或加重原因疼痛缓解方式腰椎间盘突出症诊断体格检查一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动特殊检查：直腿抬高试验（60-70 ）神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌腰椎间盘突出症神经系统检查腰椎间盘突出症诊断影像学检查X 线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT 扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI ：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹腰椎退变，L5/S1 间隙狭窄，提示椎间盘突出腰椎间盘突出症脊髓造影腰椎间盘突出症CT 影像腰椎间盘突出症MRI 特征椎间盘信号减弱L4-5 椎间隙狭窄硬膜囊受压鉴别诊断腰痛疾患－－腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤腰痛伴有坐骨神经痛－－神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄坐骨神经痛－－梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发腰椎间盘突出症治疗以非手术疗法为主卧硬板床休息骨盆带牵引腰背支具、石膏腰围理疗、推拿、按摩等手术治疗：椎间盘突出物摘除术适应证手术适应证诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并椎管狭窄腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosis Henk Verbiest （1909-1997 ）典型的三大临床特征间歇性跛行主诉多体征少腰后伸受限、疼痛诊断要点典型三大临床表现脊柱及神经系统检查影像学检查除外其他疾患椎管造影MRI 表现治疗轻型非手术治疗休息腹肌锻炼理疗中药重型手术治疗后路椎管减压术颈椎病Cervical Spondylosis 颈椎病的研究历史中国早在2000 年前《内经》已有记载1817 年Parkinson 报告神经根风湿病1948 年Brain 、Bull 报告颈椎病1958年Smith-Robinson 、Cloward 开创  颈前路手术1962 年我国吴祖尧、杨克勤率先报告1974 年上海长征医院骨科开始研究颈  椎病并开创环锯法前路手术颈椎病的基本病理变化颈椎椎间盘组织退变性改变及其继发病理改变累及神经根脊髓椎动脉交感神经出现相应的临床表现颈椎病的定义以颈椎间盘退变为病理基础，包括相邻椎节的退变增生，造成脊髓、神经根、血管等受压产生相应的临床症状和体征称之颈椎病(Cervical spondylosis) 颈椎病的定义包括三个基本内容颈椎间盘退变及其继发性改变累及周围组织(脊髓、神经根等) 出现相应的临床表现颈椎病的分型我国现行颈椎病分型法颈型颈椎病神经根型颈椎脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病其他型颈椎病脊髓前中央动脉受压型颈椎病临床最常见类型局部型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎病诊断程序1. 是不是颈椎病？2. 哪种类型颈椎病？颈椎病的诊断标准具有颈椎病的临床表现影像学征象显示椎间盘、椎体和椎间关节变性、退变、增生影像学征象与临床表现相对应单纯影像学检查不能作为诊断根据脊髓型颈椎病Cervical Spondylotic Myelopathy 诊断脊髓型颈椎病的诊断标准1．隐匿缓慢，进行性加剧病程2 ．感觉运动功能障碍3 ．括约肌功能障碍4 ．脊髓受压影像学表现神经根型颈椎病诊断神经根型颈椎病临床特点多有间歇性发作的病程一侧或两侧神经根痛典型神经根分布区感觉障碍颈椎横突处压痛臂丛神经牵拉试验(Eaten 征) 压头试验(Spurling 征) 典型感觉障碍颈4~5	 三角肌颈5~6	 拇、示指颈6~7  示、中指颈8~ 胸1 环、小指神经根型颈椎病诊断标准1. 与病变节段相一致的根性症状和体征2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性3. 影像学征象与临床表现一致4. 痛点封闭无效椎动脉型颈椎病诊断椎动脉型颈椎病临床特征椎-基底动脉供血不足的表现眩晕、复视、眼震、耳鸣恶心、猝倒、持物失落转颈受限椎动脉型颈椎病的诊断要点颈性眩晕(有猝倒史) 旋颈征阳性X 线征象有异常CT 、MRI 、DSA 表现支持除外眼源性、耳源性疾患除外椎A的椎外段疾患颈椎病的鉴别诊断眩晕(常见美尼尔病) 与椎动脉型颈椎病鉴别本病三大临床特征：发作性眩晕、耳鸣、感音性耳聋系内耳淋巴回流受阻所致发作严重，发作时间一周左右眼球常有水平震颤无神经系统疾病，X线表现正常臂丛神经痛神经根型颈椎病臂丛神经痛疼痛部位颈部 	  肩或手压痛部位颈椎棘突、横突锁骨上窝、神经干感觉障碍根型分布  肩、上肢外侧、前臂尺侧肌肉萎缩轻或重 肩胛、前臂、手小肌运动障碍颈肌、上肢上肢反射变化轻	  肱二、三头肌反射脑脊液变化梗阻时蛋白增高正常脊髓型颈椎病颈髓膨大部肿瘤病程症状有明显缓解期进行性加重传导束受压症状运动障碍相对明显运动感觉障碍感觉障碍相对轻微一致并且严重脑脊液动力学有时部分梗阻多有梗阻 完全梗阻多见生化反应蛋白可以偏高 蛋白明显增高X 线特征颈椎退行性变椎弓根变形、间距增宽矢状径<11~12mm  椎间孔扩大颈椎病的治疗非手术疗法适应征早期的脊髓型颈椎病颈椎间盘突出症(多为年青人) 颈型、神经根型或椎动脉型手术前后的患者颈椎病之诊断尚不明确颈椎病合并重要器官疾病非手术治疗基本方法颌枕带牵引颈托和颈围良好的睡眠体位良好的工作体位理疗和推拿等药物颈椎病手术治疗神经根型颈椎病的手术指征原则上采用非手术治疗经正规非手术治疗3~6 个月无效或反复发作受损神经根支配的肌肉萎缩明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛脊髓型颈椎病的手术指征原则上一经明确诊断即考虑采用手术治疗经非手术治疗无效者(6 个月为限) 突然发病，有明显脊髓压迫症者急性进行性颈脊髓损害长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重颈椎病的手术治疗两大术式颈椎前入路颈椎后入路前路手术的目的彻底减压恢复重建稳定颈椎后路手术目的扩大椎管间接减压解除压迫直接减压复习要点下腰痛的临床检查：一般检查、特殊检查、影像学检查常见下腰痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现和治疗原则颈椎病概念、分型、诊断要点、治疗原则Key words back pain lumbar disc herniation lumbar spinal canal stenosis nerve root cervical spondylosis myelopathy radiculopathy 与神经根型颈椎病鉴别颈髓膨大部肿瘤与脊髓型颈椎病鉴别肌萎缩侧索硬化症（ALS ）与脊髓型颈椎病鉴别运动神经元性疾病，病因不明无感觉障碍，疾病进展快以手部小肌肉萎缩最明显手呈鹰爪、平手颈部肌肉同时受累，构音障碍影像学检查正常首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现——间歇性跛行1954: J Bone Joint Surg 腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识CT 表现腰椎管减压术颈椎的解剖特点椎间盘纤维环髓核关节突关节斜度小，约45° Luschka 关节(钩椎关节) 后纵韧带黄韧带以颈椎间盘退变为病理基础经过一系列病理生理变化包括相邻椎节后缘骨赘形成引起脊髓及其血管和附属结构等刺激和／或压迫出现不同程度的脊髓功能障碍脊髓型颈椎病基本概念双下肢麻木无力，行走步态困难* * 椎体大椎弓根短粗神经根孔神经根粗锐角外行关节突关节矢状弧形咬合椎管卵圆形、三角形或三叶草形腰椎的解剖特点青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础卵圆形三角形三叶草形婴儿椎体老年人椎体成人椎体Lasegue’s Test Bragard’s Test 腰椎间盘突出部位侧型（外侧型）根性症状中央型马尾受压多根性症状L4 神经根受压表现L5 神经根受压表现S1 神经根受压表现腰骶神经根感觉分布根袖中断影柱压迹左侧突出，右侧游离髓核碎片