開顱手術後病患急性期之護理外科加護病房專科護理師沈晞珮2007 年08 月30 日開顱手術後常見之問題出血( 延遲性出血、傷口出血) 顱內壓升高癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態) 意識改變水腦症尿崩症呼吸衰竭感染開顱手術後急性期之護理A-B-C 生命徵象意識狀態顱內壓監測肺部照護營養傷口照護維持合宜之功能性位置保護皮膚黏膜的完整性保護病患避免傷害保持環境安靜保持肌力，維持關節的活動範圍意識評估2. 瞳孔反應顱內壓(Intracranial pressure) 顱腔內組織正常之比例為：腦組織(brain tissue) 佔85% ：820 ~1415gm ，佔全部容積最大。腦脊髓液(cerebral spinal fluid) 佔10% ：110 ~160cc 。血管內血液(blood) 佔2 ~10% ：100 ~150cc 。顱內壓上升症狀：生命徵象頭痛嘔吐意識改變視乳突水腫肺部照護維持呼吸道通暢定期翻身並做胸部扣擊(Chest care) 需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管呼吸器使用監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度維持足夠營養評估腸胃功能評估病患營養需求提供適當營養途徑注意進食之姿勢傷口照護維持密閉系統觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量若有CSF leakage 時用75% 酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流* * 意識狀態：(Glasgow Coma Scale ) 不論如何刺激，全無動作完全無言語反應完全不睜開眼睛1 去腦幹型僵直反射呻吟聲，聽不懂在疼痛下睜眼2 去大腦皮質型僵直反射言語短促，不恰當聽聲音睜眼3 僅可閃躲外來疼痛刺激言語內容混淆自動睜開眼睛4 僅可定位疼痛點對答如流,邏輯正常5 可依照檢查者命令動作6 M：運動功能V：語言能力E：睜開眼睛分數3. 肌肉張力肌肉等級運動程度(muscle gradations) (Description) 5 分正常(normal)  對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動4 分良好(good) 對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動3 分尚可(fair) 對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動2 分不佳(poor) 去除重力後，可在全部運動範圍內活動1 分微弱(trace) 具有輕微肌肉收縮力量，關節並無活動0 分無(zero)  無肌肉收縮現象維持顱內壓恆定機轉：1. 自動調節機轉(Autoregulation) 根據白奴力定律血管會保持血流量（Flow ）固定，故當動脈壓（MAP ）增加時，顱內灌流壓會增加，此時根據白奴力定律，血管半徑會減少以保持血流量固定，進而會減少大腦血量（CBV ）因而進一步減少顱內壓（ICP ）！CPP = MAP–ICP CPP(Cerebral Perfusion Pressure) ：顱內灌流壓MAP(Mean arterial Pressure) ：平均動脈壓ICP(IntraCranial Pressure) ：顱內壓MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure  2. 血管運動控制(Vasomotor control) 平滑肌對動脈內氣體壓力敏感CO2 、O2 ，尤其CO2 中樞神經系統缺氧組織→腦血管擴張(腦血流↑) 腦部監測:  顱內壓監測(ICP monitor) : 壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內經顱超音波(Transcranial Doppler, TCD) : 藉由流速與波形，間接得知腦血流狀況神經電生理監測: 腦電圖(EEG) 及誘發電位(evoked potential, EP)  腦內氧氣分壓(Brain tissue oxygen pressure ) : 以頭部外傷病人為主，腦血流與腦組織的氧氣分壓成正相關。Cushing's triad is the triad of hypertension, bradycardia and irregular respirations (or widening pulse pressure ) 避免顱內壓升高的基本原則：CCP 維持> 70 mmHg ，體液應為正常容積狀態CVP 維持6 ~ 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid) ，勿用低張溶液→血管內滲透壓過低水分滲入腦組織→腦水腫PaCO2 < 45 mmHg  頭部抬高30°  頸部維持正中位置，避免頸靜脈受壓迫氣管內管固定帶勿太緊控制體溫(↑1°C →↓腦代謝率13% ~ 15% ，> 39°C →易使腦缺血→神經元死亡) 其他療法：腦脊髓液引流( CSF drainage)  鎮靜劑、Sedation 、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked)  midazoiam  propofol atracurium 、pancuronium 、vecuronium 高張力尿劑Mannitol 過度換氣(Hyperventilation) ↓PCO2 (30 ~ 35 mmHg) →腦血管收縮→↓ICP 顱骨減壓術低溫療法(hyperthemia) 維持合宜之功能性位置保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感保護病患避免傷害保持環境安靜保持肌力，維持關節的活動範圍腦腦部的摺皺腦膜象形文字: 腦脊液格拉斯哥昏迷指數(GCS, Glasgow Coma Scale) 於西元1974 年由英國格拉斯哥大學的兩位醫師提出，主要用來評估頭部外傷病患的昏迷嚴重程度。過去的顱內壓的處理，注重在於限水、加入Mannitol 脫水、過度換氣、抬頭以減少顱內壓！但這樣的治療真的有效嗎？根據最新的研究指出專注於增加顱內灌流血壓（CPP ）反而有更好的效果！1. 控制適度的血壓：以往我們都怕過高的血壓會進一步惡化病況因而會使用降壓藥如Trandate 。但最近的研究發現在能監測ICP 的情況下，使用升壓劑如Dopamine 增加顱內灌流壓後會進一步減少顱內壓。2. 使用Mannitol ：過去我們都認為加入Mannitol 的功能主要在去除腦部的水份，但近來發現其作用主要有二個：第一、增加體內血量，進而增加血壓，就如上所述白奴力原理會減少顱內壓。第二、其會減少黏稠度（n），因此根據白奴力定律，血管半徑會減少以保持血流固定，進一步減少顱內壓。3. 呼吸器的使用：過去我們在顱內出血的病人常使用呼吸器來達到過度換氣（PaCO2=30mmHg ）的目的，但進來發現過度換氣並不能減少顱內壓，且會影響心臟功能。故建議維持適度的PaCO2=35 即可，SaO2 約90 ﹪。以避免不必要的呼吸器併發症。4. 頭部的姿勢：過去我們在顱內出血的病人常使病患抬頭約三十度，希望能藉由減少顱內靜脈壓力進而增加血液回流來減少顱內壓。但研究指出有三分之一的病患其顱內壓反而增加，其他的病人則在生存率上無改善。因此維持平躺即可。5. 電解質及點滴量的控制：過去我們在顱內出血的病人常限水，使用大量利尿劑以達低體液的情況，但研究指出在低體液的情形不易控制血壓且預後也未有增加！目前建議維持在正常體液的情況，對於流失的體液應全部補充（ml by ml ）！垴室內顱內壓監測被視為標準，此外如果是使用腦室內顱內壓監測可在顱內壓高時實施腦脊液引流來降低顱內壓，唯一的缺點，較有可能發生感染，因此置放不宜超過7天，且應使用預防性抗生素。腦實質內壓力監測的精確度次之，其他位置則較差。目前認為在急性期維持腦灌流壓大於70 mmHg 則可保持的適當腦部灌流。以其較大的穿透力穿過顱骨較薄的地方偵測顱底大動脈(前、中、後大腦動脈)之流速(flow velocity) 在臨床應用上，可根據動脈平均流速(mean velocity, MV) 、脈動指數(pulsatility index, PI) 的大小、及波型的改變，間接來區分低腦血流(low cerebral blood flow) 、高腦血流(high cerebral blood flow) 、血管痙攣(vasospasm) 、及腦死(brain death) 等。蜘蛛膜下腔出血後，TCD 可以用來偵測血管痙攣。以連續監測局部腦間質組織的氧氣、二氧化碳的分壓、酸鹼值及溫度的變化1. 腦組織：全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧中毒、腦炎、外傷局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞2. 腦脊髓液：腦脊髓液通路受阻腦脊髓液吸收減少腦脊髓液生產增加3. 腦血液：腦動脈血管擴張靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環豐富，頸屈曲，胸、腹壓過大影響回流1. 頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引發特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2 →血管擴張→腦組織腫脹↑→IICP) 2. 嘔吐：顱內壓搏動產生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致腦幹→噴射性嘔吐彎腰、蹲坐、用力3. 視乳突水腫：IICP →眼球內中央視網膜靜脈循環受阻→視神經內軸突細胞漿質流動↓造成IICP 急速↑> 48 小時發生視力模糊，複視，視野、視力↓4. 頭暈：IICP →蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成5. 生命徵象、意識變化：動脈壓↑：IICP →延髓血管收縮中心受刺激→全身周圍血管收縮→導致動脈壓↑ICP > MAP →腦組織缺血→BP↑心跳變慢：血管運動中樞缺氧→迷走N. 對心臟刺激增加→心跳變慢(40 ~ 50 次/分) Weaning ventilator *