开窍剂二、分类与适应证１、凉开——治热闭证( 温邪热毒内陷心包所致的高热烦躁，神昏谵语，痉厥等。)  代表方：安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹２、温开——治寒闭证( 中风，痰厥等见突然昏倒，牙关紧闭，神昏不语，苔白脉迟。) 代表方：苏合香丸【运用】1 、本方为清热开窍的常用代表方剂名医论方2 、辨证要点：神昏谵语，伴高热烦躁，舌红或绛，脉数。 3 、临证加减：若邪陷心包，兼有腑实，见神昏舌短，大便秘结，饮不解渴者，用安宫牛黄丸1粒化开，调大黄末5克内服，不效再服。 4 、现代用治：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等属邪热内陷心包者。病例分析紫雪丹 （《外台秘要》）【组成】石膏寒水石滑石各三斤甘草炙八两玄参升麻各一斤犀角五两麝香研五分沉香羚羊角各五两青木香五两丁香一两磁石三斤朱砂飞研三两黄金一百两朴硝精制十斤硝石精制四升 【用法】【主治】温热病，热邪内陷心包，热盛动风证。 热扰心神——高热烦燥，神昏谵语热迫血行——斑疹吐衄热入心包痉厥（四肢抽搐、热极生风昏迷不醒），舌红绛苔黄干，脉数有力 【病机】热邪内陷心包，热盛动风【治法】清热开窍，熄风止痉。【方解】· 犀角、羚羊角、麝香—清心凉肝，开窍熄风。· 生石膏、寒水石、滑石、玄参、升麻—甘寒清热泻火。· 木香、丁香、沉香—行行通窍；· 黄金、朱砂、磁石—重镇安神；· 芒硝、硝石—泄热散结；· 甘草—益气和中。· 诸药和用，共奏清热解毒，开窍醒神之效。【运用】１、辨证要点：· 高热，烦躁，神昏，痉厥，便秘，舌红绛苔干黄，脉数有力。２、现代运用：· 流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎、猩红热、化脓性感染等疾患的败血症期；肝昏迷、小儿高热惊厥等属热邪内陷心包，热盛动内者。至宝丹（《太平惠民和剂局方》）【组成】麝香研一分冰片研一分安息香一两半犀角研一两牛黄研五钱玳瑁研一两朱砂一两琥珀研一两金箔研50片银箔50片雄黄一两 【用法】【主治】中暑、中风及温病痰热内闭心包证 热毒内陷心包，神昏谵语，扰乱神明身热烦躁 热炼津成痰，痰盛气粗，喉中痰鸣，痰热内盛舌红苔黄垢腻，脉滑数【病机】热毒亢盛，痰浊内闭心包。【治法】清热开窍，化浊解毒。 · 犀角、麝香—清热开窍。· 冰片、安息香—芳香开窍，辟秽化浊。· 牛黄、玳瑁—清热解毒。· 朱砂、琥珀—镇心安神；· 雄黄—豁痰解毒，· 金箔、银箔—镇心神、定惊悸。· 诸药合用，共奏清热解毒，化痰开窍之效。【运用】1 、辨证要点：· 神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗。本方也是凉开的常用代表方剂。也可用于治疗中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。 2 、现代运用：· “流脑”、“乙脑”、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等属痰热内闭心包者。3 、类方比较：安宫牛黄丸—紫雪—至宝丹苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）【组成】苏合香一两麝香研二两冰片研一两安息香青木香白檀香沉香各二两乳香一两丁香荜菝犀角白术香附诃子煨各二两。【用法】【主治】寒闭证。  蒙蔽清窍，突然昏倒扰乱神明牙关紧闭寒邪或痰浊不省人事内陷心包寒凝气滞，心腹猝痛，  痰壅气闭甚则昏厥【病机】寒邪或秽浊、气郁闭阻，蒙蔽清窍，扰乱神明。【治法】芳香开窍，行气温中【运用】１、本方是温开剂的代表方，既是治疗寒痹的常用方又是适用于心腹疼痛属于气滞寒凝的有效方剂。名医论方2 、辨证要点：· 突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟。本方是温开的代表方，既是治疗寒闭的常用方，也是治疗心腹疼痛属者气滞寒凝者的有效方剂。3 、现代运用：· 流行性乙型脑炎、肝昏迷、冠心病心绞痛、心肌梗死等属寒湿痰浊蒙蔽心窍者。病例分析复习思考题1、开窍剂的定义、分类和适应范围如何？应用时应注意哪些问题？2、试对安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪三方的功用及运用要点作一比较。3、试述苏合香丸的功效、主治及组方意义？4、试述安宫牛黄丸的运用要点。３、类方比较：安宫牛黄丸—紫雪丹—至宝丹相同点：· 均能清热解毒，涤痰开窍。用治温病热邪内陷心包或痰热蒙蔽心窍所致高热，烦燥，神昏谵语，舌绛苔黄脉数等热闭证。不同点：· 安宫牛黄丸：寒凉之性最大，清热解毒并能豁痰开 窍，或解毒之力最强，与开窍并重，故适用于热闭证而热毒炽盛或痰热内盛，蒙蔽心窍之高热，烦燥，神昏，谵语，舌红绛，苔黄，脉数等证者证以及小儿痰热惊厥。紫雪丹：寒凉之性次之，清热止痉力最强，化痰开窍力逊于至宝丹。故适用于热闭证而热陷心包及热盛动风之高热不退，神昏，谵语，烦燥，四肢抽搐，舌红绛，等证者。· 至宝丹寒凉之性最小，清热解毒弱，而辟秽化浊，豁痰开窍力优，适用于痰热偏重，谵语，痰多气粗，发热，舌苔黄腻，脉滑数等热闭证。原方以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后，内八物，煮取一斗五升，去滓，取消石四升，芒硝亦可，用朴硝精者十斤投汁中，微炭火上煮，柳木篦搅勿住手，有七升，投在木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两，细研麝香五分，内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。病人强壮者，一服二分，当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分，以意节之（现代用法：为细末，成霜雪紫色，每服1.5~3克，一日1~2次，冷开水调下。小儿用量酌减）。将犀角、玳瑁为细末，入余药研匀，将安息香膏重汤煮，凝成后，入诸药中和搜成剂，盛不津器中，并旋圆如桐子大，用人参汤化下三丸至五丸。每两岁儿服二丸，人参汤化下（研末为丸，每丸重3克。每服3克，一日1次，研碎温开水和服。小儿用量酌减）。 原方以上为细末，入研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋丸如梧桐子大，取井华水化服四丸，老人、小儿可服一丸，温酒化服也得，并空心服之。《温病条辨》：“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。”患者男性，17 岁。因头部被撞伤后神志模糊、恶心呕吐1 小时于1997 年10 月16 日下午3 点以“脑挫裂伤”入院。入院时查体：T37°C ，P100 次/ 分，BP11.5/8kPa, 神志模糊，语言不清，头部见有“U”型皮肤裂口，长8cm ，深达骨膜。双侧瞳孔等圆等大，光反射存在，神经系统生理反射存在，病理征未引出。CT 示：颅底骨折，硬膜下积液，头皮血肿。经西医治疗，当晚症状逐渐缓解，神志渐清。10 月17 日清晨开始出现神志不安，且逐渐加重，语无伦次，狂躁不安，不思饮食。舌红，苔黄腻，脉滑。辨证：痰热内陷心包治法：清热开窍，豁痰解毒。方药：予安宫牛黄丸口服，每次1 丸（2g ），一日两次，温开水送服。· 两日后烦躁不安减轻，言语减少，夜间睡眠时间延长，精神好转，CT 示硬膜下积液减少，恢复期。继续服药至10 月26 日神志清楚，语言正常，睡眠安静，仅诉头痛乏力，食欲差，舌淡红，苔薄黄，脉细，继续综合调理痊愈出院。《医方考》：“病人初中风，喉中痰塞，水饮难通，非香窜不能开窍，故集诸香以利窍，非辛热不能通塞，故用用诸辛为佐使。犀角虽凉，凉而不滞；诃梨虽涩，涩而生津。世人用此方于初中之时，每每取效，丹溪谓辛香走散真气，又谓脑、麝能引风入骨，如油入面，不可解也。医者但可用之以救急，慎毋令人多服也。”·  某男，8 个月，1985 年3 月就诊。其母代诉：患儿4 个月前因患感冒突发喘息，气急憋闷，经儿科诊为间质性肺炎，用抗生素治疗收效不显。刻诊，体型肥胖，喘息气急，喉间有痰鸣声，面色黄白，舌苔薄白，指纹黄淡。· 辨证：邪气闭肺，气机不宣。· 治法：理气化痰· 方药：苏合香丸2 丸，每次1/3 丸，日服2 次。· 服用1 丸后症状明显减轻，一日内只发作2~3 次，每次约1 小时，喉间已无痰鸣。守方继服6 丸而愈。*  *  中医类专业本科专用课件方剂学教研室一、概念 组成：以芳香开窍药物为主 作用：开窍醒神； 治证：神昏窍闭证。１、开窍剂是治疗闭证的方剂，对于脱证（汗出肢冷， 呼吸气微，或手撒遗尿，目开口合，神志昏迷）者 不宜使用。2、本类方剂主要治疗急性窍闭神昏证，用以急救，中病  即止，不宜久服。3、本类方剂只作丸、散剂，不宜作汤剂。服用时宜用冷  开水（或温开水）送服（或鼻饲），不宜加热煎煮， 以免药性挥发，影响疗效。4、本类方剂辛香走窜，孕妇慎用，以防堕胎。三、使用注意 安宫牛黄丸（《温病条辨》） 【组成】 牛黄一两麝香二钱五分郁金朱砂各一两  犀角黄连黄芩山栀各一两 冰片二钱五分珍珠五钱雄黄一两 【用法】牛黄【主治】温热病，热邪内陷心包证。  热扰心神高热烦躁，神昏谵语，舌 红或绛，脉数热入心包热盛伤津口干舌燥 里热炼津成痰痰涎壅盛【病机】温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽【治法】清热开窍，豁痰解毒。【方解】君：牛黄—清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍犀角—清热凉血解毒 臣：黄连、黄芩—清热泻火解毒，山栀子—助牛黄以清心包之热麝香—开窍醒神冰片、郁金—芳香辟秽，通窍开闭 佐：金箔衣、朱砂、珍珠—镇心安神雄黄—助牛黄豁痰解毒 使：蜂蜜—和胃调中【配伍要点】 · 清心凉血解毒、清热泄火之品+芳香开窍药麝香方解  原方以上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸（现代用法：共为极细末，炼蜜为丸，金箔为衣，每丸重3克。每次3克，每日一次。病重体实者，一日2次，甚至3次。（小儿每服1.5克）。