活性药物在体内发生药理反应的三个过程药剂学药代动力学动力学原理，用数学模型来研究药物吸收、分布、代谢转化及排泄的规律药效学①确定最佳给药方案、剂量、时间和蓄积毒性。②认识药物的化学结构、作用关系及规律。③认识制剂对发挥药物作用的重要性。药物在体内变化（转化）的过程  吸收分布代谢排泄药物的代谢和肾脏排泄代谢肾脏排泄药物经肾脏排泄的方式肾小球滤过（膜孔扩散）药物分子量大小蛋白结合率血中药物浓度肾小球滤过（呈正比）药物经肾脏排泄的方式肾小管排泄（主动转运）需耗能的载体参与有竞争性抑制或阻断现象肾病综合征1. 蛋白结合率↓，游离药物浓度↑，加大药物中毒的危险性2. 增加了药物分布容积,血浆药物浓度↓3. 因蛋白结合型药物是经肾小管排泄，肾综时蛋白结合率↓，可引起药物经肾小管排泄延缓。肾功能不全 1. 肾衰时胃肠功能紊乱，胃酸分泌失调，肝脏首过效应而影响药代动力学2. 肾衰时酸性药物的血浆结合率↓，而碱性药物的血浆结合率正常或稍有↓。肾衰时对药物清除的影响 对于那些主要经肾脏清除的药物来讲，随着肾脏功能减退，药物清除率下降，半衰期延长。通常：①血清肌酐清除率＞30ml∕分，半衰期相对变化缓慢②血清肌酐清除滤＜30ml∕分，半衰期相对显著延长按肾脏损伤程度估计用药剂量  轻-中度中-重度终末期肾功能不全抗生素应用原则 ①避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案②根据感染的严重程度、病原菌的种类及药敏实验等选用无肾毒性或低肾毒性的抗生素③根据肾功能减退的程度及抗菌药物在体内排泄途径，调整给药剂量及方法肾衰时抗生素调整或选择用药方法肝胆排泄或肝脏排泄或经肾与肝胆同时排泄，可维持原剂量或略减量由肾脏排泄的药物，本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗生素，需适合调整剂量避免使用肾毒性抗生素可应用按原治疗量或略减少红霉素、阿奇霉素氨苄西林氨苄西林∕舒巴坦阿莫西林阿莫西林∕克拉维酸哌拉西林苯唑西林美洛西林哌啦西林∕三唑巴坦头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮∕舒巴坦氯霉素克林霉素多西环素异烟肼利福平甲硝唑伊曲康唑可应用，治疗量需减少  头孢氨苄头孢唑肟头孢呋辛头孢噻吩头孢他啶头孢唑林头孢拉定头孢西丁氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星加替沙星青霉素羧苄西林甲氧苄啶阿洛西林磺胺甲恶唑氨曲南美罗培南亚胺培南∕西司他丁氟康唑吡嗪酰胺尿路感染抗生素的应用尿路感染的荟萃分析尿感性别.年龄.菌群分布290 例尿感,女性206 例,男性84 例,男:女-2.45:1 病原菌:革兰氏阴性杆菌65.9% 年龄分布:>70 岁24/34.3% > 60 岁37/38.5%  50 岁17/44.7% 40 岁14/45.2% <30 岁10/32.3% 广西医学杂志2002;24(4)  尿路感染的荟萃分析多中心前瞻性研究(五大医院)  加替沙星组112/125 左氧氟沙星组105/123 大肠埃希氏菌54 50 克雷伯杆菌肠杆菌嗜血杆菌23 18 不动杆菌7  6 球菌28 31  中国抗感染化疗杂志2003;3(2) 尿路感染的荟萃分析尿感798 例分析肠杆菌81.5 % 革兰氏阳性球菌14.6 % 非发酵菌3.9 % 大肠埃希氏菌是尿路感染的主要致病菌中华男科学2003;9(9) 尿路感染的荟萃分析儿童尿感114 例分析原发尿感80 例, 肾综并尿感24 例,其它10 例性别:女童:男童=3:1 致病菌:大肠杆菌69.29% 1-3 岁男童尿感为变形杆菌70%( 包皮过长所致)  青海医药杂志2004;(34)6  尿路感染的荟萃分析糖尿病合并尿感183 例分析糖尿病患者886 例,尿感183 例占20.65 % 致病菌:大肠杆菌65 % 年龄:>60 岁97 例8.28 % <60 岁86 例5.83% 辽宁医学杂志2001;15(1)  尿路感染治疗的原则 急性单纯性下尿路感染，以口服抗生素、价格低廉为主，疗程为3至5天经验用药（未获得病原学证据之前），80 ％系大肠杆菌属。针对尿培养结果及药敏实验针对性选药。尿路感染治疗的原则 急性上尿路感染并无全身中毒症状，宜静脉给药，疗程2周。反复发作的尿路感染，应全方面系统检查，排除尿路梗阻和畸形，并及时纠正。细菌性前列腺炎患者应根据病原学证据，选择渗透性强的抗生素治疗，且疗程宜长，急性4周，慢性1-3 月膀胱炎的治疗病原菌: 腐生葡萄球菌大肠埃希菌肠球菌属膀胱炎的治疗宜选择的药物呋喃妥因磷霉素头孢氨苄头孢拉定阿莫西林膀胱炎的治疗可选择的药物头孢氨苄头孢拉定复方磺胺甲恶唑氟喹诺酮类磷霉素肾盂肾炎治疗病原菌: 大肠埃希菌克雷伯杆菌腐生葡萄球菌肠球菌铜绿假单胞菌属念株菌肾盂肾炎治疗宜选择的药物氨苄西林∕舒巴坦阿莫西林∕克拉维酸第二代或第二代头孢菌素头孢唑林头孢拉定氨苄西林环丙沙星哌拉西林氨基糖苷类氟康唑肾盂肾炎治疗可选择的药物氟喹诺酮类第二代或第二代头孢菌素头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他定或头孢哌酮加氨基糖苷类两性霉素B 细菌性前列腺炎的病原治疗病原菌: 大肠埃希菌宜选药物:氟喹诺酮类复方磺胺甲恶唑可选药物:氨苄西林∕舒巴坦阿莫西林∕克拉维酸注:大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药菌株达50 ﹪以上，必须根据药敏实验结果选用细菌性前列腺炎的病原治疗病原菌: 肠杆菌科细菌肠球菌属宜选药物: 喹诺酮类可选药物: 复方磺胺甲恶唑氨苄西林∕舒巴坦阿莫西林∕克拉维酸细菌性前列腺炎的病原治疗病原菌: 淋病奈瑟球菌沙眼衣原体宜选药物: 喹诺酮类头孢曲松﹢多西环素尿感抗生素治疗的总原则根据培养获得致病菌的种类根据药敏获得抗生素选择范围根据肝肾功能选择低毒性或无毒性的抗生素达到最佳疗效* * 抗生素在泌尿系统疾病中的应用①肝脏细胞色素P450 、多种水解酶、结合酶②肾皮质内存在活性微粒体、氧化酶系统，将药物转化为无活性的代谢产物①肾小球滤过②肾小管排泄不同肾脏疾病时药物动力学变化肾功能不全用药调整原则：根据肾功能损害程度药物的毒性药物蛋白结合率药物排泄途径药物透析性能肾功能Ccr 40-60ml/min 10-40ml/min  ＜10ml/min Scr 177μmol/L 177-884μmol/L ＞884μmol/L Bun 7.1 mmol/l 7.1-21.4 mmol/l  ＞21.4 mmol/l 药物用量75-100 ﹪50-75 ﹪25-50 ﹪肾功能减退并感染患者抗菌药物的应用