抗心律失常药的分类 Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用Ⅰa ：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图PR 、QRS 、QT 延长Ⅰb ：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT ，提高颤动阈Ⅰc ：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR 、QRS 延长, QT 不变Ⅱ类：β- 受体阻滞剂Ⅲ类：延长动作电位复极相Ⅳ类：钙通道阻滞剂Ⅴ类：降低舒张期缓慢除极的坡度抗心律失常药的分类Ⅰa Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, 		Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, 		Procainamide, Quinidine, Recainam Ⅰb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide Ⅰc Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam 抗心律失常药的分类Ⅱ：所有β- 受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium Ⅲ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, 	 Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, Ⅳ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil Ⅴ：Alinidine 抗心律失常药物的分类与临床Sicilian gambit 分类——根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类——分类更加科学、准确——实践中难以应用和普及室性心律失常的分类以心脏基础分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β- 受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib 类（如美西律）和Ic 类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia 类或III 类药物尽量不要用数早搏或Holter 的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β- 阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β- 阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic 类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia 类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50% 左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/ 天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史CAST 观察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡设计：随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：2309 例心肌梗死后6天～2 年，室早≥6 次/小时，梗死后90 天以上者要求LVEF≤0.40 治疗：开放期15 天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80% ，室速减少≥90% ，然后进入随机N Engl J Med, 1991, 324: 781-788  N Engl J Med, 1992, 327 ：227-233 CAST 结果（1）——1498 例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组——总死亡率安慰剂组3.0% ，用药组7.7% ，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2% ，用药组4.5% ，RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38 倍——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST 结果（2）——1374 例进入莫雷西嗪试验——14 天心脏骤停安慰剂组0.5% ，用药组2.6% ，RR=5.6 ——2 年生存率二组无异——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组CAST 结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HAT 试验ATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13% 的总死亡率SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d- 索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121 例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40 ，心功能Ⅲ～Ⅳ级随访：平均148 天治疗：d- 索他洛尔100 ～200mg bid 或安慰剂SWORD 结果：SWORD 结果：——非致命性心脏事件二组发生率相当——索他洛尔的副作用在LVEF0.31 ～0.40 的病人中较LVEF≤0.30 的病人常见——因d- 索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d- 索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β- 受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III 类药物有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速：安装ICD （MADIT 适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β- 阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT 延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa ）、索他洛尔（Ⅱa ）、胺碘酮（Ⅱb ）和β- 阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮——心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb 类药物（利多卡因、美西律）或β- 阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb ）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）ICD 在二级预防中的应用（摘自2002 年ACC/AHA/NASPE 指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I. 证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I. 证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I. 证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I. 证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa 类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa 药物若无明确适应症不应使用Ⅰb 类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc 类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc 类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作β- 阻滞剂的应用日益增多β- 阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β- 阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是