Blood Safety ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift 朱庆生副部长讲话我国的血站硬件不比发达国家差差的地方：管理、人员素质、科研薄弱环节：临床输血、血液制品临床用血：首先是安全性输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免1997 年红细胞用量—800 吨2008 年红细胞用量—3100 吨1997 年血浆产量—5600 吨2006 年血浆产量—2600 吨卫生部血管处衣梅处长讲话2009 年红细胞和血浆总欠量1500 吨2007 年全国三级医院床位增长20 万张国家对县级医院的投入加大床位使用率为113% ，周转率加快，服务半径扩大这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb ＜60g/L 代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况2008 年北京协和医院手术量35000 台红细胞总量30000U ，平均每台手术0.86U 2008 年湘雅医院手术量32000 台红细胞总量31988U, 平均每台手术1U 红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb ＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr 纠正贫血至Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L 或Hct≯0.30 红细胞的输注指征主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L “少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量≤3U “搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb 升高不理想Hb 短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低无持续失血未见隐形失血无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT 及APTT ＞中值的1.5 倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注指征Plt ＜50×109/L 的术中、术后的预防性输注Plt ＜100×109/L ，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征Plt ＞50×109/L 无需输注Plt 10~ 50×109/L 酌情输注Plt ＜10×109/L 立即输注冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF 因子纤维蛋白原纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L ）DIC 低凝期VitK 依赖性凝血因子缺乏严重感染患者，特别是感染导致的DIC 输血指征一切以病人疗效来评价Hb 、Hct 是输血的眼睛中国人600~800ml 出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能大量输血的定义Massive transfusion,MT 24 小时内输血量≥循环血容量3 小时内输血量＞1/2 循环血容量输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min 大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC 输注＞20U 后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响酸中毒降低血浆凝血系统的活性低体温时血小板功能降低，当患者体温为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化人工胶体液如HES 影响VWF 和FⅧ功能大量输血的凝血病理输血量＞2500ml 即有出血倾向输血量＞5000ml 时1/3 的患者出血输血量达到7000ml 必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40% 的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L ，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP 不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 获得控制出血的早期输血需求预计进一步输血需求实验室支持大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 斯坦福大学医学中心MTP ：6U 红细胞、4U 新鲜冰冻血浆、1U 单采血小板组成一个组分（6:4:1 ），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP 后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1 份MTP 每次MTP 的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 德克萨斯大学西南医学中心MTP ：大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发每30 分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 摩马里兰大学休克创伤中心MTP ：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板红细胞和血浆各达到10U 时，输1U 单采血小板大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 法国普瓦西中心医院MTP ：RCC6~8U 、FFP4U 、手工血小板1U/7kg ，，维持血小板数50~70×109/L 如果出血加剧，可将FFP 调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa （60~90ug/kg) 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP rFⅦa （Niastase) ：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP 的启动时机：预计总需求RCC ＞10U 输入RCC ＞5U ，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 6:4:1 更接近Hct40% 的全血成分注意不同国情，不能简单套用国外模式全血在MTP 中的作用实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗可以证实正在进行的治疗效果MTP 的目标Hb ＞80g/L Plt ＞75×109/L 。如果换血量达到循环血量的2 倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt 大于100×109/L ，PT 和APTT ＜正常值1.5 倍Ca2+ ＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L MTP 的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费血小板比例是MTP 成功的重要因素危重患者的输血入住ICU 3 天以上的危重患者，95% 存在贫血入住ICU 7 天以上的危重患者，85% 有输血史29% 的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血：40 ～70ml/d 是普通病人的2 倍危重患者的贫血原因TNR-α、IL-1 、IL-6 等大量释放，直接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO 合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞脓毒症患者红细胞变形能力降低危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的rh-EPO 的应用：300u/Kg/d ，连用5 天，之后隔天用一次，可减少输血量的50% 一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环保持红细胞的变形能力抑制血小板活化因此，NO 可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量6-542 的应用6-542 在改善微循环的作用抗α效应还可以作用于多种受体拮抗去甲肾上腺素、5- 羟色胺危重病人的输血问题贮存3hr 以上的血液NO 损失70% 贮存35-42 天的血液NO 荡然无存心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率肿瘤病人使用EPO 增加死亡率、复发率DXM 的应用10mgDXM 可增加1—2 倍白细胞红细胞也可以增加降低或减轻输血反应提高血小板及红细胞的输注疗效Rh(D) 血型红细胞相容原则Rh 阴性患者: 只能输注Rh 阴性红细胞紧急情况除外Rh 阳性患者: 可输注Rh 阳性红细胞也可输注Rh 阴性红细胞Rh(D) 血型血浆相容原则Rh 阳性患者: 可输注Rh 阳性血浆也可输注Rh 阴性血浆注意:Rh 阴性血浆必须做抗D 测定Rh 阴性患者: 可输注Rh 阴性血浆也可输注Rh 阳性血浆注意:Rh 阳性血浆不可混有红细胞不合理用血案例1 高血压患者，67 岁，Hb139g/ L ，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U ，FFP1650ml, 出院时Hb128 g/L 。不合理用血案例2 肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U ，FFP1400ml ，全血800ml 。不合理用血案例3 男，44 岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L ，Hct50.9% ，术中出血800ml ，输注RCC3U ，术后没有复查血常规。有4 例病人（2 例骨科，1 例普外，1 例神外），通过大量输血，出院时的Hb 达到了135g/ L 以上。不合理用血案例4 男性，41 岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L ，术中出血600ml ，输注RCC7U,FP300ml 女，40 岁，宫颈癌，Hb114g/ L ，Hct35.5% ，术中出血300ml ，输注RCC3U 。不合理用血案例5 慢性再障病人，Hb ＞74g/ L ，输入RCC6U 。不合理用血案例6 男，65 岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便800~1000g ，Hb96g/ L ，Hct32.5% ，2 天内输注RCC6U 。不合理用血案例7 男，80 岁，MDS 、冠心病，Hb47g/ L ，在5 天内连续输注RCC1.5U×10 袋，使Hb 迅速提高到113g/ L 。不合理用血案例8 男性，42 岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb30~40g/ L ，Plt35~40×109/L ，每天输注RCC1.5U 2~3 袋，PC1~2 袋，共输注RCC85 袋，PC23 袋，一个多月后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄染，水肿。不合理用血案例9 女，27 岁，甲亢、巨幼贫，Hb101g/L ，住院2 天，输注RCC1.5U×4 袋，