制定本指南的方法由包括肺科、急危重症科、感染医学科和普通内科的专家组成的委员会制定方法学 用循证医学方法制定指南 于2000 年12 月前发表的过去15 年报告文献 Ⅰ级证据：设计完善的随机对照试验Ⅱ级证据：设计完善没有随机的对照试验 （包括队列、病例分析和病例对照研究）Ⅲ级证据：病例研究和专家意见C A P 第6位主要致死原因 感染性疾病死亡的首位 发病每年约560 万例 110 万例需要住院治疗 门诊病人死亡率＜1—5% 住院病人死亡率上升到12% 死亡主要增加在特殊人群如合并症， 40% 死亡发生在危重或ICU 的病人 在美国有1500 万例 超过1200 万例合并有慢性支气管炎 通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎 在美国是第4大死亡原因 经过年龄效正的死亡率也在上升 C O P D 门诊CAP 病原体肺炎链球菌9%~20% 肺炎支原体13%~37% （血清学）肺炎衣原体17% 军团菌0.7%~13% 病毒36% 40% ~ 50% 未能诊断住院CAP 病原体肺炎链球菌20%~60% 流感嗜血杆菌3%~10% 金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒ICU-CAP 病原体10% 肺炎住院病人需入住ICU 50%~60% 重症CAP 无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33% 军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP ）年龄>65 岁3 个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童DRSP 的耐药性 定义 中度耐药：MIC:0.12—1.0μg/ml 高度耐药：MIC≥2.0 μg/ml Cefotaxime: 42% Meropenem: 52% Erythromycin 61% SMZco 92% Ciprofloxacin 4.1% DRSP 与临床  有争议的 除外脑膜炎，使用大剂量的β- 内酰胺类 治疗有效 感染病人的死亡率没有区别 MIC≥4mg/L ，DRSP 所致菌血症死亡率 增高 感染耐药菌的病人住院时间延长 特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病最近用过抗生素特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（>10 mg/d) 过去1个月广谱抗生素治疗>7d 营养不良白细胞减少的免疫抑制特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌严重CAP 病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭I 组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素			 病原体	 治疗 肺炎链球菌(包括DRSP) 	 静脉应用b- 内酰胺类， 军团菌( 头孢噻肟、头孢曲松) 	 流感嗜血杆菌	+ 	 肠道GNB		 静脉大环内酯类(阿奇霉素) 	 金葡菌 	 或 肺炎支原体	 静脉氟喹诺酮类 呼吸道病毒 其它IVa 组：ICU 住院病人，无假单胞危险		 病原体	 治疗 前述所有病原体 选择性静脉内抗假单胞菌b- 内酰胺类		 ＋( 头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、 铜绿假单胞菌哌拉西林/三唑巴坦					 ＋				 静脉内抗假单胞喹诺酮(环丙) 	 或		 			 选择性静脉内抗假单胞菌b- 内酰胺类					 ＋				 静脉内氨基糖苷类					 ＋				 大环内酯(阿奇)/ 非抗假单胞菌喹诺酮IVb 组：ICU 病人，有假单胞危险社区获得性肺炎 治疗指导原则治疗指导原则 确诊为CAP 后，尽可能尽早 明确病原学 明确病原菌的针对性治疗， 结果经济有效 诊断检查可能延误治疗时机 混合感染诊断需时过长 治疗指导原则 初始治疗时机非常重要，8小时 内用上首次治疗，可降低30 天　内的死亡率　　　　　　　　　尽可能用窄谱抗生素 初次经验治疗大多数采用相对广 谱抗生素以覆盖细菌和非典型 病原体的混合感染  指南目的是提供一个CAP 抗菌药物经验治 疗方案 治疗依据病人的分组 所有病人应当考虑非典型病原体感染治疗 每组提出了针对最可能病原菌的经验治疗 方案 轻症病人用作用弱、窄谱抗生素 宿主因素复杂，疾病程度越严重，推荐强 效、广谱的抗生素治疗指导原则 根据指南选择初次抗生素经验治 疗方案有一定价值 可以保证及时治疗 可以覆盖细菌和非典型病原体的 混合感染 门诊和住院病人的结果表明按指 南进行初次经验治疗比不按指南 的结果更好抗生素的选择针对DRSP CDC 经验治疗 MIC≤2mg/L 口服头孢呋辛（或选择头孢泊肟） 大剂量的阿莫西林每8小时1g 阿莫西林/克拉维酸875mg bid 头孢噻肟 头孢曲松 阿莫西林/舒巴坦钠 新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素的选择针对DRSP CDC 经验治疗 MIC≥4mg/L 新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类万古霉素克林霉素利奈唑胺静脉或口服给药 酮内酯类口服治疗抗生素的选择DRSP 感染时无效药物第一代头孢菌素头孢克洛氯碳头孢复方新诺明抗生素的选择 针对铜绿假单孢菌感染CDC 经验治疗 头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺配能 美洛培南  抗生素的选择 新氟喹诺酮药物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效 抗生素的选择 新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类 吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星 ＞司帕沙星＞左旋氧氟沙星 毒性光敏感、胃肠道反应、神经毒性癫痫发作抗生素的选择 万古霉素 应该限制使用，特别在经验治疗时 必须保留下来给高度耐药对其他治疗 无效的病人 或者怀疑有脑膜炎的病人 MRSA 在CAP 中不常见 抗生素的选择 大环内酯类 与青霉素联合耐药发生率达61% 但很少有治疗耐药肺炎球菌CAP 失败报导 且病原体青霉素MIC>2mg/L 仍有效 能很好地渗透到呼吸道和感染部位组织 耐药是由于泵出而不是核糖体机制抗生素的选择 大环内酯类 阿奇霉素的半减期为11-14 小时 红霉素和克拉霉素的半减期分为1.5- 3 小时和 3.8 小时 阿奇霉素在组织中维持有效浓度的时间比其他 多数药物都长 阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案 静脉用阿奇霉素治疗CAP 的试验报道疗程为 7-10 天抗生素的选择 大环内酯类 无DRSP 和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类 假如这些危险已经存在则大环内酯类作为联合治疗抗生素的选择 大环内酯类Gleason 研究门诊病人 大环内酯类单药治疗年龄＜ 60 岁没有合并症的病人有效 大环内酯类单药治疗对有合 并症的老年病人也有效抗生素的选择 大环内酯类Gordon 研究4,500 例住院病人 按指南治疗（β- 内酰胺类，加或不加大环内酯类）与不按指南治疗的病人相比，前者的病死率较低，并且用大环内酯类+β- 内酰胺类方案治疗的病人病死率最低抗生素的选择13,000 例病人的医保调查研究 用二代或三代头孢菌素+大环内酯类（不单用），或者单用喹诺酮类（主要是环丙沙星）治疗方案的病人与使用其他方案治疗的病人相比，病死率降低 抗生素的选择 大环内酯类 结论 大环内酯类联合β- 内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，可缩短住院时间和降低医疗费用。 治疗方案 持续时间 标准治疗7 - 14 天 门诊病人5 - 7 天 住院病人7 - 10 天 短程治疗使用15 元大环内酯类 静脉给予阿齐霉素持续时间是7-10 天 用7天治疗时最好与氟喹诺酮类使用治疗方案 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治　疗7-10 天 无资料证明对于有菌血症的病人需　更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗10-14 天 军团菌病治疗10-14 天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14 天或更长治疗方案 第一阶段非胃肠道给药治疗，持续 24-72h ，临床症状应变得稳定第二阶段时间是3天，通过不断改善 的症状、体征和实验室检查等 指标表现出来的临床稳定性第三阶段是病情恢复期和异常结果 消退变为正常治疗方案 发热持续2-4 天，肺炎球菌肺炎退 热快，其他病原体较慢 白细胞增多在第四天时可以恢复 20-40% 的病人不正常的啰音可持 续7天 60% 的人胸部影像改变在4周内完 全吸收治疗方案 根据对治疗临床反应不同病人可分 （1）早期有效的病人（2）缺乏临床疗效的病人，这些病 人应该在住院的第3天确定（3）出现临床病情恶化的病人，最 早可发生在治疗的24-48 小时内治疗方案 第一组可以考虑改为口服药，随后可以 出院 第二和第三组的病人，需要对宿主、病 原体和诊断重新评估 由于治疗反应过程，在开始的72h 内不应 更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果 需要改换抗菌素 重症肺炎伴随临床和胸片恶化，即使不足 72 小时，也需进行其它诊断检查或更换 抗生素治疗方案 改用口服药标准 咳嗽和呼吸困难症状的改善 相隔8小时连续两次无发热 （<1000F ） 白细胞数下降 没有消化吸收的异常治疗方案 改用口服药原则 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑 在内 选择具有最小副作用和一天给药 1 到2次的药物出院建议  无任何不稳定期的合并症或　其他威胁生命的并发症 临床症状出现稳定 口服治疗开始 建议在出院后4-6 周复查胸片概括和建议 处理CAP 病人的初始方法涉及判断是否有影响可能病原菌的相关因素存在 ─治疗场所（住院病人或门诊病人） ─是否存在心肺病 ─是否存在耐药肺炎球菌的危险因素 ─是否存在肠道GNB 或假单孢菌危险因素 ─目前疾病的严重程度（轻、中、重）做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这种选择可能将覆盖最常见的病原菌。 评价初始治疗的反应是很重要的，以鉴别症状改善不满意的病人。 指南对病人的初始处理是有用的,不同临床类型需给予不同的治疗, 即“合适的药物应用于合适的病人”。* *  成人CAP 管理指南 诊断、严重程度的评估、抗菌 治疗和预防  美国胸科学会2001 年 内容概要  1 对收集和整理的资料所用方法进行概述 2 论述CAP 的可能病原菌和对DRSP 讨论 3 对病人进行分类以便找出引起CAP 的可 能病原菌 4 可行的或推荐的诊断性研究 5 判断CAP 病人该住院或收入ICU 治疗 6 抗菌治疗指南 7 如何处理疗效差的病人，何时转为口服 治疗或出院 8 推荐使用肺炎和流感疫苗 社区获得性肺炎的病原学病原学 50% 病人病原菌不明  没有任何一项能检出所有的病 原菌  每种诊断方法都有自身的局限性  痰染色和培养检查可能不一致 病原学 部分是混合感染，细菌和非典型病 原体( 3-40%) , 细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染（真菌、伯氏 柯克斯体） 病毒感染 类似CAP 表现的非感染性疾病 还不认识的病原体各占10% 以下吸入性肺炎3%~6% 20%~70% 未发现病原菌住院CAP 病原体 肠道革兰氏阴性菌10% 铜绿假单孢菌4% 常见有相关危险因素病