老年人的临床用药Clinical Geriatric Pharmacology 60~70 岁老年前期。75~89 岁老年期。老年人随着年龄的增长，器官组织结构退化，生理生化功能减退，自稳机能下降。我国已进入老年社会（60 岁以上老年人占总人口10% 以上）。以下仅以65 岁以上老年人为研究观察对象，并与年轻人比较。一．老年生理生化功能变化及药效学特点：（一）CNS 系统1 ．大脑重量减轻70 岁5% 、80 岁10% ，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS 抑制药特别敏感。脑细胞总数20% 退化，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断β受体功能↓）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。（一）心血管功能（65 岁老人与25 岁青年人比较）1 ．心脏收缩力↓CO↓30~40% ，应激力差。血管压力感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性降低，易诱发心绞痛。2 ．血管弹性减弱，阻力↑应用β-R 阻断剂易抑制心肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。3 ．由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等）4 ．室上性早搏的心律失常发生率达93. 9%. ( 二）呼吸功能：肺泡面积（70 岁）为30 岁的80% ，心排出量↓肺血流量↓残气量增加50% ，肺功能↓肺活量↓25% FEV1↓PEFR↓气道粘液分泌↑，支气管—肺泡高反应性→气道阻塞狭窄，炎症反应。老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病。β-R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。（三）消化系统功能：心输出量减少引起1 ．胃肠血流量减少60% （80 岁）2 ．肝血流量减少40~45% （65 岁）3 ．胃粘膜萎缩（胃酸分泌↓胃蛋白酶↓）→Ca2+ ，Fe2+ 吸收↓→萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。（四）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率↓，经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的改变。1 ．肾重量减轻50% ，肾单位↓肾皮质丢失﹥肾髓质。2 ．肾滤过率GFR↓32% ，由于肾血流量减少40% 以上。肾肌酐清除率↓50% ，心脏供肾血（输出量25% ，1500ml/min ）3 ．肾小管排泄功能减少20% 。4 ．膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2 ，安坦等（一）内分泌系统功能：1 ．性激素↓，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激素—促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。2 ．受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性糖尿病—糖耐量反应能力↓，与产生胰岛素受体—抗体改变有关）（二）免疫系统功能：1 ．T细胞亚群T h 及Ts 数量↓2 ．肠腺萎缩（thymosin↓）3 ．T /B 细胞比例失调，功能↓4 ．血清中自身抗体增高5 ．T细胞数量↓合成↓（三）其它：老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax ）降低，Vd 增大，t1/2 延长。不同年龄对药物代谢的影响年青人20~30y 老年人60~80y 体水（占体重）% 61  53 体脂（占体重）%  26~33 （女）38~45 （女）18~20 （男）36~38 （男）血浆白蛋白(g/dl)  4.7  3.8↓肾重量（%）100 80 肾小球滤过率（或肌酐清除率）35% （平均下降）（20~90 岁）肝血清（年青人%）100 55~60 一．老年人药代动力学特点及对血药浓度的影响定义：老年药物代谢动力学是研究老年机体对药物处置的科学即研究药物在老年人体内的吸收、分布、代谢（生物转化）和排泄过程及药物浓度随时间而变化的规律。老年药代动力学特点：药代动力学过程降低，多数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。（一）吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少1 ．胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃粘膜吸收Fe2+↓，易产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。2 ．胃肠血流量及肝血流量↓40—50% ，口服药物吸收后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药浓度增高。（二）分布：1 ．因体水减少，体脂增多，影响脂溶性药物或水溶性药物分布（Vd=D∕C ）2 ．因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型增加，药效增强（三）代谢：1 ．肝血流量减少40—50% ，肝代谢酶活性降低，药物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓度增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致。2 ．药物消除半衰期延长。3 ．肝脏微粒体酶不易诱导。（四）排泄：老年排泄药物能力下降1 ．肾小球滤过率(GFR) 或肌酐清除率(CLcr) 下降35% ，80 岁老人为60-70ml/min( 正常人为120/ml/min) 。肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管阻力增加；肾血管床减少。2 ．肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR↓，半衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的药物时必须测CLcr 以调整剂量。）肾肌酐清除率计算公式：CLcr ( ml/min)= （140- 年龄）×体重（kg ）／72× 血清肌酐(mg/dL) （女性：以上测算值乘以0.85 ）2 ）测剂量调整因素(Kx)  Kx= 1  F(Kf-1)+1 给药间隔时间不变时调整后剂量应为：原剂量／Kx 给药剂量不变时调整后给药间隔时间为：原给药间隔时间×Kx 二．老年人用药一般原则1 ．选择合适的药物：明确诊断，对症下药；配伍用药宜少，不超过3-5 种；慎用对肝肾毒副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖苷类药物。2 ．选择合适的剂量：一般采用成年人的1/2- 2/3 或3/4 的剂量。3 ．选择合适的剂型及给药途径。4 ．简化治疗方案，做到依从性。5. 选择合适的饮食。例如糖尿病人要限制饮食，高血压、心脏病人要低盐饮食等三．老年人常用药物及注意防止不良反应发生（一）心血管系统1 ．降压药：噻嗪类利尿药和β- 受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI （如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。ADR: 应用β- 受体阻断药时要防止体位性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。2 ．强心苷：成人常规剂量的1/2- 或1/4 ；与噻嗪类利尿药合用时须加用KCL 。3 ．抗心律失常药：奎尼丁宜减量；利多卡因滴注宜低速度或做TDM; 。4 ．利尿药；应用双氢克尿噻时要防止低钾、:体位性低血压发生。5 ．抗凝血药：对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加。（二）中枢神经系统药物：对CNS 药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。1 ．镇静催眠药：老年人失眠发生率达26% ，常用苯二氮卓类药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2 为50-110h, 年轻人20-60h ）,并且可产生依赖性。2 ．解热镇痛药：每日口服小剂量阿司匹林（50-80mg ）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs) 及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布咯芬对胃刺激较少。3 ．镇痛药：常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降4 ．抗精神病及抗抑郁药：氯丙嗪等易引起体位性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人。（三）抗生素：宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染。1 ．肾功能减退：慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素如长期或大量应用阿米卡星、庆大霉素等易造成Ⅷ对脑神经损害或肾毒性。复方新诺明（SMZ+TMP ）等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏。2 ．肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少，半衰期延长，引起毒性反应。如红霉素，四环素，利多卡因等。3 ．长期应用广谱抗生素易发生二重感染。4 ．防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用。不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素而实际疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御功能差。常用抗生素：1 ．广谱青霉素：氨苄西林，阿摩西林（可以口服）2 ．氟喹诺酮类药物，例如环丙沙星，氧氟沙星等3 ．先锋霉素（头孢菌素）类：头孢拉定（先锋Ⅳ），头孢唑啉（先锋Ⅴ）。第三代头孢菌素：头孢他定，头孢曲松（头孢三嗪），头孢哌酮（先锋必）等。4 ．大环内酯类药物：罗红霉素，克拉霉素等（四）糖皮质激素：风湿性关节炎，骨关节炎是老年常见病，应用NSAIDs 无效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松。长期用药副作用多，如骨质疏松、高血糖、高血压、水肿等。突然停药有反跳现象。（五）老年糖尿病治疗原则：1 ．限制（控制）饮食（减肥减重）2 ．加强身体锻练，提高机体对胰岛素敏感性3 ．口服降糖药：磺酰脲类药+双胍类4 ．注射胰岛素* *