老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗黑龙江省医院心内科陈国俊心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按其发展过程可分为无症状性、充血性心衰，按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF ）和舒张性心衰（DHF ）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。据统计，50-59 岁心衰的患病率为1% ，≥80 岁者高达10% 。在50-89 岁的人群中，年龄每增加10 岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75% 。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。如何正确识别和处理老年人心衰，降低其发病率和病死率，是一个重大的医学问题。 （4）并发症多：①心律失常：老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，其中以室性心律失常最多见。②肾功能不全（肾衰）：老年人心衰，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮肥质血症，其检出率高达65% ，其中中重度肾衰17% 。心衰伴肾衰不仅增加了治疗的难度，而且增加了病死率，肾衰是影响心衰患者生存率最重要的因素。③水电解质及酸碱失衡：老年人心衰由于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加及利尿剂等因素的影响，比非老年人更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱及低氯性低谢性碱中毒和代谢性酸中毒，从而使病情恶化，加速死亡。④认知功能障碍：老年人心衰时很容易发生认知障碍，其发生率比无心衰者高1.96 倍，主要与心排出量减少所致的脑缺血、脑白质损害及药物的影响有关。（5）再入院者多：与非老年患者比较，老年心衰患者入院次数更多，住院时间更多，心衰是导致老年人反复住院最常见的原因，其主要原因是患者对饮食和药物治疗的依从性差。（6）诊断要点：①寻找心衰早期征象。左心衰的早期表现有一般活动后气短、平卧气短而高枕缓解、夜间干咳而坐位缓解、夜间阵发性呼吸困难、睡眠中气短憋醒、交替脉、奔马律。右心衰的早期征象有颈静脉博动增强、颈静脉压随吸气而升高（Kussmaul 征阳性）、左叶肝大、尿少及体重增加等。②重视心衰不典型表现：有心衰的典型表现容易诊断，但老年人心衰常常表现不典型，故诊断中特别重视心衰的不典型表现，若有提示心衰的征象，应及时做心电图、X线胸片、超声。③明确心衰类型：SHF 和DHF 的药物治疗有原则上不同，诊断时必须明确是收缩性或舒张性，还是混合性。SHF 是指心室收缩功能障碍使收综合期排空能力减退而导致心输出量减少，其特点是心室腔扩大、收缩末期容积增大和左室射血分数（LVEF ）降低。DHF 是指心肌舒缓和/或顺应性降低使心室舒张期充盈障碍而导致心输出量减少，其特点是心肌肥厚、心室腔大小和射血分数正常。DHF 多见于老年女性且多较肥胖，起病可急骤，病情迅速恶化，常表现为肺水肿，通常由重度高血压或急性心肌缺血所致，心室率快的心房颤动也是常见的诱因。SHF 和DHF 的临床表现相似，床旁无法区别，主要依靠超声。以下几点有助于二者的区别：①DHF 常常先于SHF ，是心衰的相对早期阶段，预后比SHF 好。②DHF 是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF 的病程倾向于渐进性。③右心衰退的体征多见于SHF ，较少见于DHF 。④有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心室腔扩大、LVEF 降低，可考虑诊断为SHF ；而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现第4心音、心室腔不大、LVEF 正常，应诊断为DHF 。⑤老年SHF 常同时存在DHF ，DHF 不一定同时存在SHF ，单纯DHF 的心衰症状可不明显。4、治疗特点：老年人心衰治疗的基本原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点：（1）让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上运动，以免发生褥疮和静脉血栓形成。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。（2）镇静剂和吗啡的剂量应为常规量1/2-1/3 ，尤其在伴有慢性肺部疾病者更应慎用，若有呼吸中枢抑制的迹象，则应禁用吗啡及抑制呼吸的镇静剂。（3）对烦躁的老年人给氧常有困难，可给予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分摄入，限钠也不必太严格，以免影响食欲，造成脱水和低钠血症。（5）老年人肾小球滤过率可下降，致使地高辛的肾廓清率降低，半衰期延长，易致洋地黄中毒，因此剂量应比常规剂量小。除非有急性肺水肿，否则应尽量避免使用静脉制剂，其剂量应控制在常规量的1/2-2/3 ，一旦心功能改善即改为口服维持。（6）利尿剂尽量用口服制剂，除非急性肺水肿应给予静注呋喃苯胺酸20-80mg ，最好能联合使用排钾和潴留利尿剂，可减少电解质紊乱和低钾发生。（7）老年人使用血管扩张剂应密切注意血压变化，并尽量采用口服制剂为宜。（8）老年人用药剂量开始要小，一般为常规量的1/2-1/3 ，例如ACE-I 、ARB 、β阻滞剂、洋地黄类、α受体阻滞剂及抗心律失常药等并观察血压、心率、心律、罗音、意识、尿量等变化。三、老年人用药原则1 、正确诊断是正确治疗的基础老年人常患有多种疾病，求医时往往有多种主诉，有的甚至自己不能准确地诉说病情。因此医生在接诊老年患者时，必须耐心仔细地询问患者或其家属，以尽可能详细地了解患者的病史及用药情况，结合必要的理化检查，全面地综合分析，作出正确的诊断，明确指征，制订出合理的治疗方案。2、合理选用药物及给药方案老年人往往需要同时合用多种药物进行治疗。因此，应抓住主要矛盾，尽可能减少用药种类，以减少可能发生的药物相互作用产生的不良反应。应尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多黏菌素及某些头孢菌素类抗生素。老年人治疗方法应尽量简单，尽量避免不必要的多药联用。选择老年人使用方便的剂型和给药方法及途径。3、注意用药剂量原则上老年人剂量应低于成年人，且应从小剂量开始。应根据患者健康状况、病情、体征、肝、肾功能等具体情况综合考虑给药剂量和给药间隔，做到剂量个体化。一般应为成人的剂量的1/2-3/4 ，中枢神经系统抑制剂应为成人剂量的1/2-1/3 ，视个人情况而定。* * 一、慢性心衰竭（HF ）治疗要点1 、心衰（HF ）进展链各种病因→激活神经内分泌系统→心肌重塑（心肌重量、容量、心脏形态均改变）→HF （EF↓，HF 的症状和体征均出现）HF 治疗：（1）病因；（2）ACE-I ；（3）β阻滞剂；（4）抗醛固酮剂；（5）利尿剂；（6）洋地黄。2、HF 的评定（1）心脏病性质和程度判断：①病史、体征；②超声：定性、定量，疗效评估；③核素：心室造影和心肌显像；④X 线；⑤心电：心梗、心肌损害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。（2）心功不全程度判断①心功分级1—IV 级；②6min 步行试验测量在规定的时间内步行距离；③液体潴留及其严重程度，判断罗音、肝大、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、体重增加。3、HF 的一般治疗（1）病因：手术、瓣膜、血管重建术、室壁瘤、生活方式；（2）去诱因：房颤、贫血、电解质、肺梗塞、低盐；（3）关于心肌能量药的应用问题：不推荐应用这类药物，如辅酶Q10 、肌苷、ATP 和生长激素等。改变病情的治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素AT I AT II 血管收缩醛固酮ACE ATII 一类受体保钠排钾纤维化交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺素-1- 肾上腺素能受体HR; - 受体下调; 心脏毒性4、HF 的药物治疗（1）利尿剂是治疗HF 的基石之一。应用要点：①有液体潴留时应用利尿剂；②小剂量开始，肾功损害时应用速尿为宜，III 、IV 心功亦应用速尿为宜；③体重是监测利尿效果时指标；④有利尿剂抵抗时A：静脉；B：联合用药；C：增加肾血流量，ACE-I 是治疗HF 的另一个基石。（2）ACE-I ：①I-IV 级心功均可应用；②递增；③目标剂量或最大的耐受量；④终生使用；⑤禁忌：·双侧肾动脉狭窄；·高血钾；·血肌酐>225μmol/L ；·低血压（高压<90mmHg ）；·不良反应：咳嗽、血管性水肿、高血钾、低血压。（3）β阻滞剂①适用NYHA 心功能II 、III 级患者，而不适于急性左心衰者多与ACE-I ，利尿剂、地高辛合用。②注意：β阻滞剂应从小量开始（美托洛尔12.5mg/d ，比索洛尔12.5mg/d ，卡维地洛6.25mg/d ，每2周剂量加倍）。③不良反应：低血压、心动过缓，HF 恶化。（4）洋地黄：安全、有效、方便、廉价。不推荐用于NYHA 心功能I级患者，地高辛剂量0.25mg/d ，70 岁以上，肾功能减退者0.125mg ，一次/日或隔日一次。对控制快速房颤时心室率较为有效。（5）醛固酮拮抗剂：对NYHAIII 、IV 级HF 者提供应用，20mg/d 。（6）ARB ：ARB 治疗HF 有效，副作用较ACE-I 少，对不能耐受ACE-I 者尤其适用于ARB ，ARB 亦能引起低血压、高血钾及肾功损害，可与ACE-I 合用。（7）环腺苷酸依赖性正性肌力药。多巴酚丁胺和米力农，CAMP （环磷苷酸）正性肌力药不主张慢性HF 者长期间歇应用，对急性HF 和难治性HF 可考虑应用3-5 天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg ，min 。米力农：-5ug/kg 负荷量，继以0.375-0.75 ug/kg ，min 。5、HF 伴心律失常（1）无症状心律失常不处理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮为宜，但不主张预防用药；（4）I类抗心律失常药不宜应用。慢性收缩性HF 的诊断（左室产大，LVEF≤40% ）去除或缓解其本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术做出评定，冠心病对血运重建作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（滴定至病情控制后长期维持，即罗音消失，水肿消退，体重恒定）ACE-I （NYHA I-IV 级）β阻滞剂（NYHAII 、III 级）地高辛（NYHAII-IV 级）醛固酮拮抗剂（NYHAIII 、IV 级）I II III IV 心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACEI 二、老年人HF 的临床特点1 、病因特点（1）病因构成不同凡能导致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心病为主，而老年人则以高血压、冠心病、肺心病居多。随着人类寿命的处长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人心衰的病因中占有重要地位。（2）多病因并存在老年人心衰中，两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65% ，以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病，DM 伴CVD 或/和HT 多见，其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则