颅内血肿微创清除术有关的常见并发症及处理山东省交通医院山东大学医学院教学医院神经内科吕涌涛2000 年，颅内血肿微创清除技术被卫生部科教司批准为“十年百项”技术推广项目之一。2001 年底这项技术又被国家科委选定为“十五”攻关课题“急性脑卒中的规范化治疗”的主要研究方法之一。迄今为止，该项技术在全国已完成近十万例。在应用过程中常会遇到一些与微创术有关的并发症，少数病人由于并发症死亡，故应引起足够的重视。现将常见并发症的表现与处理总结如下：一、再出血再出血是影响手术治疗效果最主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。根据2000 年全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会提供的论文汇编的资料，选择有再出血报道的24 篇，共936 例高血压脑出血患者，其中再出血68 例，发生率2.9% ～13.9% ，平均7.3% ，因再出血直接造成死亡的21 例，占2.2% 。1、原因：⑴术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安。⑵超早期手术。⑶定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管。⑷抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降。⑸病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法令等）。⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。⑺术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。2、临床表现：⑴术中抽吸、引流的血肿量超过经CT 计算出的血肿量（指新鲜血量），引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓。⑵病人手术中发生躁动、血压突然升高。⑶病人头痛或神经症状加重。⑷术中术侧瞳孔散大。3、防治：⑴针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关（如术前检查、准备，手术指征）。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。⑵术前做好处理再出血的充分准备工作（本前谈话应涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和药物准备）⑶小量新鲜出血时，多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能自行停止，对少数不能停止的可用生理盐水150ml+ 肾上腺素1mg 的冲洗液，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流。局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT 后再行进一步处理。⑷中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉再出血，可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.5 ～1.0ml+ 生理盐水5ml ），经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血l～2支，闭管1~2 分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。⑸大量出血或经上述方法难以止血者，多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致。应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。⑹新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。⑺对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血，同时持续引流，做好开颅手术的准备。二、癫痫发作癫痫发作在微创术中很少见。1 、原因主要是冰生理盐水的刺激，或操作过程中针具的刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时，穿刺针过深，损伤皮质时易引发。2 、临床表现：术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。3 、处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作，如安定，必要时用硫喷妥钠。三、颅内积气1、原因：抽吸过多，颅内压迅速下降，操作过程中进入气体；长时间低位引流。2 、临床表现：少量积气可无症状。较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现，出现头痛、呕吐、烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢。CT 显示血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。3 、处理：一般积气不需处理。严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据CT 复查结果，调整头位由穿刺针排出。四、低颅压 1、与微创术有关的低颅压的原因有：①抽吸过多；②引流过度；③过量应用脱水剂。2 、临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉波裂）。3 、处理：及时复查CT ，对症治疗，症状即可好转五、穿刺孔脑脊液漏由于穿刺针位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，每日引流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合。1 、临床表现：拔针后第2～3天，仍见敷料浸湿，伤口水肿、不愈合，有脑脊液渗出。2 、预防：是防止脑脊液漏最简便的方法，做法是在穿刺时头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开0.5 ～1cm ，这样在拔针后，头皮软组织可覆盖穿刺孔，起到压迫作用。3 、处理：①对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓解时应延期拔针；②引流液主要是脑脊液的，常规缝合。六、术后穿刺部位感染由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴近皮肤，钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮感染。1 、临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。2 、处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。全身应用抗生素。七、颅内感染由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范引起。1 、临床表现：为体温下降以后再度发热，体温逐渐增高或呈弛张高热；头痛，呕吐，颈项强直，克氏征、布氏征阳性；腰穿CSF 压力增高、外观浑浊，蛋白、细胞数增高，糖、氯化物降低，CSF 培养有或者无细菌生长。2 、处理：根据病情决定是否拔引流管，选择是否再穿刺；腰穿测压、CSF 送检（物理性状、生化、常规、细菌培养），根据CSF 培养、药敏试验结果，选择大剂量、高效、易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用，用药持续时间为体温降至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；对症支持治疗。谢谢* *