慢性盆痛的诊治魏辉www.book118.com.cn  疼痛定义An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage 。复杂的感觉，伴有不愉快的情绪活动和防御反应，易受心理和其他因素影响，个体差异大。盆痛-最常见的问题大多数情况下、找到发病因素—治疗-疼痛消失。但是、仍然有不少的患者，诊治过许多的医生、各种治疗均无效，甚至出现心理问题。疗效确定的盆痛细菌性膀胱炎盆腔炎、卵巢病变盆腔肿物输尿管结石憩室I 、II 前列腺炎子宫内膜异位肠道激惹综合症难以确定和治疗的盆痛间质性膀胱炎盆底肌肉功能异常原发性睾丸痛神经性疼痛精囊炎IIIA&BCPPS 盆腔淤积综合症Nociception 机体受伤害—细胞破裂—化学物质—感受器—传入神经、电冲动（脊髓后角）—中枢（脊髓丘脑束）化学、温度或机械刺激外周或中枢神经传导transduction ；传递transmission ；调节Modulation ；感知Perception 。传导伤害的神经Aβ：轻触觉和压力Aδ：温度、机械，传导快、阈值低。C ：无髓鞘、多种感受，阈值高、慢痛疼痛觉由Aδ和C传递，化学物质：H、K、组织胺、5羟色胺、缓激肽、前列腺素、乙酰胆碱、血浆缓激肽等参与疼痛。伤害感受器特点任何形式的刺激达到一定强度—疼痛痛觉感受器几乎不产生适应，疼痛在刺激停止前一直存在。正常泌尿系统—周围神经感觉：Aδ有髓鞘，感觉膀胱充盈。C 纤维：无髓鞘，感觉疼痛，可被Capsaicin 阻断。Modulation 伤害的传递通过一系列神经调节脊髓、CNS 、脊髓后角—脊髓丘脑束—大脑疼痛的理论十九世纪：1、特异性（感觉）学说、2、强度整合学说、3、情感学说现代：1、第四疼痛理论：识别、反应2 、周围形式；3、中枢整合；4 、感觉交叉；5 、门控闸门；粗-关闭闸门，细-开放6 、心理行为；Windup 正常：固定的刺激反应取决于相应的刺激Windup 现象：脊髓敏感化，使原来不感受的刺激也被激发，perception 将神经传导、调节以疼痛表达除了伤害刺激、还受许多因素影响。高度复杂、没有完全弄清并不是一系列的过程。记忆、期望、预判均参与疼痛的感知体表和内脏痛尖锐vs 钝痛、烧灼痛容易定位vs 难以定位、慢、持续A:C=1 ：2 vs A:C=1 ：10  牵涉痛并不是由所有器官激发强烈的自主反应对缺血、痉挛、压力、炎症敏感盆痛的神经病理不是所有的器官均有感觉神经并不与伤害联系，反射到体表、中枢有内脏交感通路弥漫、难以定位：内脏感觉神经少、变异大，伴有明显的运动和自主反应；主要是警告系统、并有放大的潜能盆痛的传递两种感受器：疼痛觉由Aδ和C传递高阈值：Aδ：低阈值：传导快、仅对伤害刺激（输尿管、膀胱、结肠等）高阈值：C ：无髓鞘、多种感受，伤害和非伤害刺激均激发（膀胱、结肠、睾丸），慢痛。慢性盆痛理论“Silent ”伤害感受器的作用正常时对刺激无反应，但有炎症时被激活慢性盆痛导致脊髓反射的改变同时改变内脏的自主调节急性疼痛（UTI ）使高阈值感受器敏感一旦敏感：对无害刺激也激化中枢神经将放大和维持这些反应盆痛的生化P物质和降血钙素（calcitonin ）产生肽（CGRP) 参与敏感化P 物质位于DRG 神经元，参与PG 、细胞因子释放，与lysozomal enzyme 和激活的淋巴细胞一起增强了疼痛与疼痛有关的感受器Kappa ；拮抗剂Ketocyclazocine 酮环唑新GABA 氨基丁酸：Baclofen 巴氯芬Mu 吗啡、曲马多Delta clonidine 可乐定Alpha2 引发伤害感受的物质痛觉过敏是早期转录后变化结果，见于周围末梢的伤害感受器和后角结果引起两种感觉神经功能的本质出现变化：basal 痛感觉和刺激引起的疼痛过敏后角神经节、感受器上调引起放大作用表型的改变引起A传导原本是C传导的冲动，引起放大盆痛传递的中央通道脊髓丘脑束和脊髓网状束Spinothalamic and spinoreticulatr  Dorsal column, spino-parabrachio- amygdaloid, and spinohypothalamic  May help in surgical management eg. C1 commisural myelotomies for whole body pain 新技术丘脑微刺激可引起盆痛的感觉PET 扫描有助于定位疼痛感觉的位置，直肠痛位于前扣带脑皮质，结肠激惹位于前额背外侧皮质，盆底肌位于中央前回的中上方，膀胱充盈感位于中脑导水管周围灰质(PAG) 盆腔脏器高敏感化周围神经伤害感受器敏感化中枢感知的改变（伤害性刺激直接或间接地引起传入神经末梢(Aδ纤维和C纤维)释放谷氨酸(Glu) 等神经递质,Glu 与脊髓背角的N- 甲基-D- 天门冬氨酸(NMDA) 受体和非NMDA 受体结合,引起脊髓背角神经元兴奋阈值降低、兴奋性增高(即发生了中枢敏感化)是慢性疼痛形成的重要起始因素Rx: 5- 羟色胺受体阻断剂或天冬氨酸受体阻断剂炎性疼痛和神经痛激发事件：切割伤、烧伤等几分钟后,周围神经和中枢敏感化作用是减少使用已经受伤害的组织疼痛的诊疗原则1、排除明确的引起疼痛的病理过程2 、明确疼痛是否与泌尿生殖系统有关3 、治疗：主要针对病因、许多其他方法可以缓解盆痛饮食的调节可以缓解前列腺痛、间质性膀胱炎。病史的采集90% 的诊断基于完整的、针对性的病史采集和体检位置（膀胱-- 下腹痛、睾丸疼痛）持续时间（长期的周围器官痛、即使治疗、由于继发CNS 变化，仍然存在）疼痛性质：不变、与特殊活动（性交、饮用某些食物）局部是否压痛：区分神经或器官痛痛是否放射到下肢有哪些活动可以缓解疼痛（热水浴、冰敷、特殊体位）有否便秘、结肠激惹综合症（常提示盆痛来源于GU 、改善有助缓解疼痛）既往治疗：糖尿病—神经痛；疝修补术—神经受压；膀胱来源痛尿急（虽然许多人主诉，但进一步的询问有助了解究竟是盆腔压力或背痛引发，并发尿失禁很少见，应行尿动力检查）尿频：排尿日记了解容量膀胱充盈时疼痛是否加重、排尿是否减轻或暂时减轻？（了解是否膀胱来源痛）体检腹部：通常阴性，最常见是与膀胱充盈无关的耻骨上下腹部肌紧张盆检：压迫前列腺和周围疼痛是否一样？取EPS 。阴囊检查：有无触痛、了解有无睾丸或附睾肿物。辅助检查有助于发现病因尿检、尿培养、尿细胞学、特殊检查（性病、结核），盆腔超声，CT/MR 腹部、盆腔或腰骶椎，IVP 、尿动力、膀胱镜、腹腔镜。特殊情况前列腺炎：很常见、了解很少Collins ：58955 男性18 岁以上，8% ，1% ；45% 用抗生素；2百万/年Nickel ：9.7% 症状：会阴不适、阴茎痛、射精痛、肛周痛、腰骶痛、睾丸阴囊痛、尿等待、尿急IIIA 和IIIBcp 的病因感染前列腺返流盆地肌肉功能障碍自身免疫导管上皮异常神经：反射性交感萎缩（RSD ）上述原因可同时存在。治疗迄今没有定论饮食调节：辛辣、酸性（番茄）、酒精、咖啡因、巧克力类等减压治疗和生活习惯改变：IIIB 尤其重要、避免骑车、盆底肌肉放松有助生物反馈和物理治疗：对盆底肌痉挛有效植物疗法：Quercetin 、Saw palmetto 反复前列腺按摩抗生素、Alpha 阻滞剂、非甾体抗炎、5a 还原酶抑制剂、三环抗抑郁、抗尿酸、选择性5羟色胺抑制剂、抗痉挛（安定baclofen) 、理疗、按摩脊椎按摩疗法Chiropractic Elmiron ：二甲亚枫经尿道或直肠超声外科：TUIP 谨记：如果不见效，应考虑其他诊断和并存疾病间质性膀胱炎：盆底肌肉功能障碍PFD （痉挛、非神经源性逼尿肌-括约肌协同失调，PDF 可引起明显的疼痛，并可反应为相邻组织的疼痛（直肠、前列腺、阴茎，腰骶），常是IIIB 的病因，70%IC 有PDF 。PDF 症状尿无力，抗胆碱药物无效或加重。尿不尽感；残余尿便秘腰骶痛性交困难射精痛会阴或肛周痛与IC 不同：膀胱容量大、夜尿少，应谨慎鉴别诊断：典型病史；没有神经病变；没有其他病变检查：紧张、压痛、肿胀的盆底肌肉尿动力：间断排尿治疗排尿时避免用力;分次排尿好过用力挤出最后一滴避免便秘热水坐浴每天两次Diazepam 1~2mg tid 维持4~6 周其他：反馈、理疗、放松、a阻滞剂、抗抑郁、Neotonus chair 、Botox 注射微创治疗局部麻醉封闭区域麻醉阻滞Transcutaneous electrical nerve stimulation （TENS ）激发点封闭脊髓刺激后角神经根刺激激活脊髓上的机制神经生化改变（5羟色胺、P物质）抑制交感神经系统选择性激活大的A纤维（低阈值）而非c纤维其他：神经切除其他疗法神经切除（骶前神经、会阴神经、局部脊髓神经肌肉切断，神经消融骶前神经切除：改善腹部中线疼痛，总的改善不明显后角神经根DREZ （dorsal root entry zone ）；两侧S2-5 ，电灼、射频、激光，外科：三角区上膀胱切除并用回肠扩大、原位新膀胱、全切并尿流改道术。欢迎宝贵意见、谢谢！* * NGF-OP 缓激肽PGI2 一氧化氮5- 羟色胺PGE2 TNF-A 腺苷钾去甲肾上腺素PGI2 组胺白介素6 PGE2 5- 羟色胺缓激肽PGE2 缓激肽间接致敏（直接）刺激因子