弥散性血管内凝血漳州市医院　血液科定义DIC 是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进综合征，它不是一个独立的疾病，而是多种严重疾病病理过程的重要中间环节。发病机制外源性凝血系统激活1)组织因子( FⅢ) 或组织因子类似物（肿瘤细胞、红细胞、白细胞）通过外源性凝血途径导致微血栓形成2)一些外源性物质也具有组织因子样作用，如：某些蛇毒、羊水、胎儿等发病机制内源性凝血系统启动因子Ⅻ激活致内源性凝血系统启动，激活因素有：1)血管内皮损伤，如感染、缺血、缺氧、酸中毒2)某些细菌、内毒素、病毒、某些药物等直接激活因子ⅫDIC 的诊断一、必需具有产生DIC 的基础疾病感染性疾病占31%~43% 　　细菌G- 细菌感染是DIC 最常见病因。恶性肿瘤占24%~34% 病理产科占4%~12% 手术外伤占1%~5% 全身各系统疾病约占15%  DIC 的诊断二、至少需备2 种临床表现临床表现--出血倾向出血倾向：是DIC 最常见症状之一发生率：84%~95.4%  特征：多为自发性、持续性渗血部位：可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、牙龈、伤口及穿刺部位。其次为内脏较大量出血，可表现为咳血、呕血、血尿、黑便和颅内出血临床表现--出血倾向临床特点：1）出血多突然发生而原发病不能解释2）出血部位广泛、多发3）出血伴有其他DIC 表现4）常规止血治疗无效临床表现休克或微循环障碍：临床特点：1）突然发生2）与DIC 其他表现并存3）休克早期出现多脏器功能不全（肾、肺、大脑皮质）4）休克多属难治性临床表现--微血管栓塞微血管栓塞：临床特点：DIC 的栓塞为微血管栓塞：分布广泛、弥散，较少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征临床表现--微血管栓塞DIC 的栓塞较多为体表浅层栓塞：皮肤、粘膜发绀，进而发展为广泛性血管栓塞性坏死皮肤可见瘀点、瘀斑，病灶中心有高出皮面的暗红色小血栓，其周围包绕大小不等的片状颜色较淡的出血灶病情进展时血栓周围皮肤可因缺血发生坏死脱落临床表现--微血管栓塞深部脏器栓塞：表现为有关脏器的功能衰竭，发生率最高为肾脏（54%），其次肺（44.6%），再次为大脑皮质（24%）临床表现—抗凝治疗有效经肝素等抗凝治疗后症状改善，表现为脏器功能衰竭改善，出血好转临床表现--微血管病性溶血微血管病性溶血见于约25%患者。发生溶血的原因：1）毛细血管管腔高度狭窄致机械性红细胞破坏，是主要原因2）毛细血管内纤维蛋白血栓的牵拉、挤压作用对红细胞的机械性损伤3）患者红细胞因缺氧、缺血、代谢毒性产物作用使机械脆性增加临床表现--微血管病性溶血临床表现：1）多数缺乏典型血管内溶血的症状和体征2）不明原因进行性贫血3）血片中见大量红细胞碎片和破碎红细胞DIC 诊断三、至少具备3 项实验室阳性检查实验室指标：同时具有下列3项以上异常①血小板＜100×109/ L 或进行性下降（肝病或白血病＜50×109/ L）②血浆纤维蛋白原＜1.5 g/L 或进行下降或＞4.0 g/L（白血病或肿瘤＜1.8 g/L，肝病＜1.0 g/L ）③3P 试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病＞60 mg/L）或D- 二聚体阳性DIC 诊断三、至少具备3 项实验室阳性检查④PT 缩短或延长3秒以上或动态变化（肝病延长5秒以上）或APTT 缩短5 秒或延长10 秒以上或TT 缩短或延长3秒以上⑤纤溶酶原含量及活性降低⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（肝病不适用）⑦血浆因子Ⅷ: C 活性＜50%（肝病必须）DIC 诊断实验室阳性检查血小板1）血小板计数减少：若血小板超过150× 109/ L 可排除DIC，血小板减少发生率达90%，且多为重度减少；动态变化更重要。2）平均血小板体积增大3）血小板功能异常实验室检查--凝血因子纤维蛋白原( Fg)：减低的发生率约70%，DIC 早期可增高。正常值2.0~4.0 g/L，目前国内以低于1.5 g/L 或高于4.0 g/L 为减低或升高的标准动态变化更重要（是急性时相反应蛋白）凝血酶原时间（PT）：延长的发生率为85%~100%。以正常值（12~13秒）延长或缩短3秒以上为异常。外源性途径的指标，是口服华法林的监测指标。实验室检查--凝血因子凝血酶时间（TT）：阳性率可达62%~85%。一般比正常对照值（17~22秒）延长或缩短3秒以上为异常：FDP 升高、肝素（样物质）增多、纤维蛋白原严重减少（FIB ＞0.75 时，TT 延长且不能被甲苯胺蓝纠正者，为FDP 升高）激活的部分凝血活酶时间（APTT）：阳性率可达60%~70%。一般比正常对照值（40~50秒）延长10秒或缩短5 秒以上为异常。内源性途径的指标，肝素抗凝的监测指标实验室检查纤维蛋白溶解测定纤溶酶原测定（纤溶激活，纤溶酶原水平降低）FDP（纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物）测定（>20 mg/L）D- 二聚体（交联纤维蛋白降解产物）测定阳性：表明有纤维蛋白形成和溶解，定量是最有价值的指标，定性假阳性率高。3 P 试验（鱼精蛋白副凝固试验）测定阳性：抽血不顺利、导管内抽血、低温、严重创伤、大出血时可出现假阳性。DIC 治疗基础疾病治疗及诱因消除1）控制感染：抗生素、抗毒素2）治疗肿瘤3）处理产科疾病及外伤4）纠正缺氧、休克及酸中毒DIC 治疗--抗凝治疗(肝素) 抗凝治疗1）肝素治疗适应症：①不合血型输血；②羊水栓塞；③急性白血病或肿瘤；④感染性流产；⑤暴发性紫癜；⑥中暑；⑦存在高凝状态的基础疾病（肾病、糖尿病）；⑧亚急性或慢性DIC；⑨急性DIC 早期；⑩其他，如早产儿DIC 治疗--抗凝治疗(肝素) 禁忌症：①手术或创面未经良好止血者②近期有大咯血或大量出血的活动性溃疡③蛇毒所致DIC ④晚期DIC 患者DIC 治疗--抗凝治疗(肝素) 剂量：普通肝素用量：普通肝素，首次5000U（40mg），每6小时2500U（20mg）小剂量低分子肝素：比普通肝素生物利用度高，抗因子Ⅹa 活性较强，抗凝血酶作用较弱（4 ：1 ），抗凝作用较强而出血并发症较少，不依赖AT ，不诱发PLT 减少，皮下注射吸收率高。200 ｕ/Kg/d 　　5 －8 天　常规剂量下无需监测。DIC 治疗--其他抗凝与抗血小板药物2）其他抗凝与抗血小板药物丹参或复方丹参注射液：有一定抗凝及抗血小板作用右旋糖酐40注射液：有抗血小板、补充血容量及疏通微循环作用DIC 治疗--其他抗凝与抗血小板药物潘生丁：抑制血小板聚集AT：可减少肝素用量，补充降低的AT，1500~3000U/ 次，每天2~3次。无AT 制剂，可用血浆，以每ml 含2 U 计算阿司匹林：抑制前列腺素代谢，抗血小板作用DIC 治疗--血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子补充适应症：1）严重的血小板或凝血因子减少2）已清除病因及抗凝治疗，DIC 控制不佳3）基础疾病易于去除，或不宜使用肝素等抗凝治疗的患者，在积极处理原发病基础上补充DIC 治疗--血小板及凝血因子补充主要制剂：新鲜全血：输注时每ml 加入肝素钠5~10 U，以防再次诱发或加重DIC  新鲜冰冻血浆(几乎包含所有凝血因子）血小板悬液纤维蛋白原( Fg)  浓缩因子制剂DIC 治疗纤溶抑制剂不作常规，仅用于晚期纤溶亢进为主的患者溶血栓疗法少用，仅用于下列情况：1）脏器功能不全表现突出，前述治疗效果不佳2）DIC 末期凝血及纤溶过程均已终止，而脏器功能恢复缓慢3）有明显血栓栓塞的临床及实验室依据DIC 治疗其他治疗：糖皮质激素（不作常规使用）山莨菪碱（有助于改善微循环和休克）临床诊断及治疗中存在的问题外科手术中失血过多，输入大量库血所致稀释性凝血因子减少产科意外，产后大出血，以祛除病因和补充凝血因子为主，慎用肝素，以免加重出血*  *  凝血系统激活循环中继发性纤溶消耗性、降解性血小板凝血因子减少相关器官血栓栓塞纤维蛋白降解产物止血功能障碍微血管栓塞症状多发出血倾向中枢：谵妄、昏迷皮肤：灶性缺血，表面坏疽胃肠道：急性溃疡急性心肝肾功能衰竭中枢：颅内出血、意识障碍皮肤粘膜出血胃肠道出血急性肾上腺皮质功能不全①多发出血倾向②原发病不能解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状和体征④抗凝治疗有效*  血管损伤血管收缩vWF 释放胶原暴露TF 释放t-PA 释放出血激肽释放酶激肽释放酶原纤溶酶原XII  XIIa VIIa VII  Ca++  PLT 粘附聚集（GP Ib ；GP IIb 、IIIa ）XI XIa 纤溶酶IX IXa  PF3 VIII Ca++ TXA2 PF3 X Xa  PF3 V Ca++  血流缓慢凝血酶原凝血酶血管外血肿  纤维蛋白原纤维蛋白单体FDP  XIII XIIIa 纤维蛋白凝块PLT 血栓止血血栓止血* *